信任与选择——记肾错构瘤破裂出血一例

凌晨1点，都教授准时打来电话，“小王，患者现在怎么样了，这一个小时引流量多少？生命体征怎么样？”

凌晨2点，我的电话铃再次响起，还是我的老板都教授，“这一个点怎么样，引流比上一个小时少点没？”

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就这样，基本每隔一个小时我和都教授通一次电话，向他汇报患者的病情变化，直到第二天凌晨，术后患者的引流终于明显减少，生命体征平稳，我们悬着的心也终于安稳了一些。

时间回到前一天，我科收治了一名因左肾错构瘤破裂出血而急诊就诊的中年女患，那天我们组急诊班，所以在行术前相关检查，看到急诊CT片子后，左肾区已无正常肾脏轮廓表现，大量脂肪低密度影和条索影混杂，乱作一团，并伴很大的血肿。术前估计左肾基本是保不住了，因为错构瘤本身很大，且破裂出血较重，如果硬要保肾，术后出血风险很大，所以向患者家属紧急交代了病情，主要按切除左肾交代的，家属签署手术同意书后，我们就进了手术室，开始了急诊手术。

肾错构瘤：又名肾血管平滑肌脂肪瘤，一部分无明显症状，体检时偶然发现，一部分呈进展性增大，因压迫周边组织器官，引起如消化道症状而被发现。偶有大的错构瘤因外伤、剧烈活动或体位突然改变等导致其突然破裂，出现急性腹痛、腹内大出血甚至休克等表现，必须立即急诊手术切除或介入肾动脉栓塞（此位患者就是在自己搓澡时，出现了突发的左肾区剧痛，随后状态越来越差，急送我院急诊）。肾错构瘤绝大部分为良性肿瘤，一般不会发生转移，可依据症状及肿瘤大小决定随诊观察、介入治疗或手术治疗等多种方案。但仍有极少见的情况出现肾错构瘤与肾细胞癌共同存在，所以遇到病灶有钙化灶或错构瘤CT表现不典型时，应多加注意。

术中视野很差，腹膜后出血凝固后的黑红血块到处都是，粘连的厉害，且此患者错构瘤为多发，这时有人提议，直接上肾蒂钳切肾吧，这肾反正也够呛了。（因为单纯切肾对于泌尿外科医师来说相对容易一些，游离肾脏，暴露出肾蒂，两把肾蒂钳一上，一断，双7两道结扎，单7一道缝扎就完活了。）但我老师考虑了一下，说还是先保保看吧，费了很大力气，都教授终于找到了明显的出血点，电凝和结扎止血后，再将陈旧的血块清理干净，我们终于清楚的看到了已经被压缩变形的光溜溜的左肾。然后都教授再将中等大小未破裂的错构瘤一并剜除，这次左肾算是干净立整了。但问题也来了，由于血肿撕裂了部分肾被膜以及手术剜除了部分有破裂风险的错构瘤，凸凹不平的肾表面在不断的慢慢渗血。此时左肾已经很小，且肾脏表面本身很脆，而一部分肾被膜也因血肿撕裂而残缺，有的出血点是越电凝，创面越大，越容易出血，故无法再用外科方法止血，用了一些止血材料，按压了一会，能稍见改善，但肾表面在不按压时仍有一些很细微的渗血点。此时手术做到这里，大家都很闹心，很纠结，又很犹豫，是胆战心惊的关腹，期待临近组织、器官等压迫慢慢止血；还是一了百了切除左肾，大家都安心回家睡觉，成为了一个很难的选择。

因为下面四种情况为肾错构瘤行肾切除的手术指征：

（1）全肾侵犯；

（2）肿瘤近肾门；

（3）肿瘤生长快，可以恶性；

（4）不能控制的危及生命的出血。

但目前的情况是，因创面大而慢慢渗血，谁能保证这样的渗血绝对能控制住，并且不会出现危及生命的情况，因此如果按照书本上的手术指征，是可以直接干脆切肾的。或者是稍有私心，不愿意术后麻烦事缠身，就跟患者家属说左肾创面太大，出血太多（其实情况也差不多），保不住了，切之即可。但在面对如此困境的情况下（有可能术后出血控制不住，越来越重，生命体征出现急骤变化威胁生命或需二次手术，家属不理解，不认可第一次手术结果等），我的老师还是先找到患者家属进行了详细的情况介绍，并告之保肾有可能出现的风险后，家属非常诚恳的说，都大夫，我们相信你，能保则保，拜托你了。在得到患者家属的信任和理解后，我们也就下定了决心——保肾，关腹收工。但这样就要求住院医师和护士在术后需要一直严密的关注患者的病情变化，甚至是每分钟的变化。所以从手术结束后，在麻醉术后监护室（PACU）观察开始，一直到返回病房监护室的整整一夜，我都在患者身边密切观察，主动承担起了这艰巨的任务。都教授也一直在病房观察患者，直到午夜因第二天还有手术，这时才不得不回去稍作休息，但让我每小时向他汇报一次，这就追溯到了开头的部分。

就这样，我陪在这个患者身边整整一夜，那一夜虽然非常累，虽然没能睡觉，但是因患者能在我的细心观察，对症用药处理下，转危为安，一切就都烟消云散了，同样这样的临床经历对于住院医师来说也是一笔宝贵的财富。术后第二天，患者引流量已经明显减少，生命体征平稳，说明保肾成功，在继续绝对卧床2周后，患者顺利出院。

将此病例的来龙去脉详细写出，我就是想向社会传递一些正能量，让老百姓一定要懂得在临床诊疗中，医患双方的相互信任是有多么的重要。如果此例患者家属在我们术中交代病情时，不完全信任大夫，认为你不管怎样，必须保证我的家属安全无恙，如出现任何问题就是你们手术失败，你们的过错，那么作为医生只好选择规避风险，用最安全的办法进行手术，但最后真正最受伤害的那个人又是谁呢？

所以，医患双方要想共同战胜疾病，选择彼此充分信任这条路才是正道。也只有双方共同努力，密切配合，才能在改善医患关系紧张这个棘手的问题上不断传递自己的正能量。