急性重症病毒性心肌炎Ⅲ度房室传导阻滞1例

万 华 陈 开

摘要 患者，女，17岁，诊断为急性重症病毒性心肌炎并Ⅲ度房室传导阻滞。临时心脏起搏器保护下治疗一个月，房室结传导未能恢复，心功能正常，植入埋藏式心脏起搏器（DDDR）。能正常学习和生活。

关键词 心血管病学；重症病毒性心肌炎；Ⅲ度房室传导阻滞；起搏器

中图分类号 318.11 文献标识码 A

1病例报告

患者，女性，17岁。心悸、乏力2天伴黑朦两次，于2006年3月14日上午门诊求治。拟“急性重症病毒性心肌炎”收住。查体：体温36.7⁰C，脉搏53次/分，血压100/60mmHg；神清，精神可；生长发肓良好；头颅五官无异常；颈无抵抗，颈静脉无怒张；胸廓对称，两肺呼吸音清；叩诊心界无扩大，心尖搏动点位于左锁骨中线第五肋间，无震颤，心律齐，偶及大炮音。询问病史，两天前腹泻一次，稀水样便，量不多，自诉无发热；当晚及次日凌晨先后两次黑朦发作，无晕厥。既往未曾体检，体育成绩良好。辅助检查：心电图：Ⅲ度房室传导阻滞（Ⅲ⁰AVB），完全性左束支传导阻滞（CLBBB），心房率100次/分，心室率53次/分。

入院当日下午即置入临时心脏起搏器治疗，设定保护心率50次/分。大剂量激素，维生素C运用，另细胞色素C，黄芪等辅助治疗。术后心电监护：Ⅲ⁰AVB，CLBBB，患者自身心室率一直70次/分左右，临时起搏器未工作，为改善生活质量，经家人同意于3月19日撤去临时起搏。但此后心室率渐下降，24号检查：Holter：Ⅲ⁰AVB，心室率平均48次/分，最慢36次/分，最快54次/分；心脏彩超：轻度二返、三返，心内结构未见异常；心肌酶谱、血常规正常范围；血柯萨奇病毒、艾柯病毒抗体阴性。3月27日EKG：Ⅲ⁰AVB，心室率48次/分，CLBBB消失。3月31日EKG：Ⅲ⁰AVB，心室率36次/分。再次出现心悸胸闷不适，急予异丙肾上腺素静滴，调整滴速，控制心室率50次/分左右。4月2日再次置入临时起搏器保护，4月3日起闻及胸骨左缘3-4肋间3/6收缩期杂音，音质粗糙。至4月11日Ⅲ⁰AVB一直存在，未出现窦性心律，自身心室率37次/分，于当日行埋藏式心脏起搏器（DDDR）植入，术后心房感知心室起搏，心率110次/分左右，予倍他乐克25mg 一日二次口服控制心率，改善临床心悸症状。出院前复查Holter：全程心房感知心室起搏心律，起搏感知正常。出院时心率90次/分。出院一个月后随访，EKG：起搏心律，心房感知心室起搏，心率85次/分，未及自身心律，无胸闷气短，能正常学习和生活。发稿日随访已20个月，房室结功能仍未能恢复，测试呈心房感知心室起搏心律。

2讨论

本例患者有肠道感染史，心悸气短及黑朦发作，EKG：Ⅲ⁰AVB 表现。根据中华医学会心血管学分会制定的急性病毒性心肌炎诊断标准^［1］，可确诊为急性重症病毒性心肌炎。病毒性心肌炎以Ⅲ⁰AVB为首发，而且经内科保守治疗不能恢复需植入埋藏式心脏起搏器者，临床鲜见报导。

缓慢性心律失常是急性病毒性心肌炎的少见并发症，其发生机制是病毒在机体免疫功能降低的情况下侵入血液循环，直接侵犯心肌及心肌内小血管，同时累及传导系统，产生各种传导阻滞，其中又以Ⅲ⁰AVB 最为严重，是猝死的重要原因，临床必须给予重视。目前，尚未证实有任何一类药物对病毒性心肌炎有特效，临床治疗仍以休息，大剂量激素，维生素C，心肌营养药物为主。另外，异丙肾上腺素也是用来治疗危重Ⅲ⁰AVB的主要药物之一，普遍认为此药不但能预防阿-斯综合症，而且能即刻改善房室传导，小剂量0.5-1μg/min运用，能使心率控制在50次/分以上，但其易诱发室速、室颤，使用时必须密切监测，仅仅在没有即刻临时心脏起搏时短期应用。有报道,异丙肾上腺素能加重阿一斯综合征发作^[2]。

对于药物治疗无效而头晕，胸闷气短症状明显或反复发作阿-斯的患者，早期及时临时心脏起搏是抢救此类患者安全而有效的措施，Sholler等提出，有心脏骤停史、晕厥发作、心力衰竭、反复室性异位心律失常、二维超声显示心功能下降，均可作为Ⅲ⁰AVB安装起搏器的适应症。尽早安置起搏器可代替患处的心肌兴奋，减轻心脏负担，改善心肌的血供，有利于病灶的愈合。据统计，Ⅲ⁰AVB早期安置临时起搏器后，辅以药物治疗，两周内恢复窦律者高达80%以上。大多数人认为，病毒性心肌炎合并Ⅲ⁰AVB的患者，经一个月时间观察传导阻滞不消失者植入埋藏式起搏器比较合适（本例患者发病30天后房室结传导功能仍未能恢复，因此行埋藏式心脏起搏器植入治疗）。但亦有植入埋藏式心脏起搏器后三个月复查心电图出现窦律和双束支的个案报道^[3]。

经静脉心脏起搏器置入引起的并发症有：①起搏器故障，②感染，常见于局部穿刺或囊袋切口处，严重者甚至引起心内膜炎、败血症等，③膈、胸壁或腹壁肌肉抽动，心律失常，血栓形成等，④心脏穿孔。这些并发症可导致起搏失败或使患者不适，甚至危及患者生命，需要及时加以处理^[4]。本例患者第二次置入临时起搏器次日胸骨左缘3-4肋间闻及3/6SM，可能是导管通过三尖瓣位置欠佳，引起三尖瓣关闭不全所致。复查心脏彩超提示轻度二返，三尖瓣返流，返流面积25*9mm,无临床自觉症状，未予特殊处理，更换埋藏式心脏起搏器后杂音消失。

近年来，病毒性心肌炎的发病率明显增加，而并发重症缓慢性心律失常亦不少见，临时心脏起搏器价格低廉，操作简单，早期及时安置无疑是降低病死率、提高治愈率的最佳治疗方法。埋藏式心脏起搏器治疗必须严格把握手术适应症，以免给患者带来不必要的心理和经济负担。

参 考 文 献

[1].中华心血管病杂志编辑委员会心肌炎、心肌病对策专题组。关于成人急性病毒性心肌炎诊断参考标准和采纳世界卫生组织及国际心脏病学联合会工作组关于心肌定义和分类的意见[J].中华心血管病杂志，1999，27：405-407.

[2].刘惠亮 病毒性心肌炎并发房室传导阻滞26 例临床分析。武警医一步学,2000 ,11(2) :961

[3].张仕清，廖铭扬，廖静等，急性病毒性心肌炎合并完全性房室传导阻滞的人工起搏治疗和转归[J].心脏起搏与电生理杂志.1994.8.1

[4].叶任高，陆再英等 内科学 第6版 人民卫生出版社