胶质瘤随访的重要性，复发后处理原则

由于只有极少数胶质瘤可以达到真正的临床治愈，高级别胶质瘤大多会复发，即使是低级别胶质瘤也有半数会复发，而且复发时大多级别会升高。所以随访与治疗有着同样重要的意义，一旦发现复发，及时的再治疗多数情况下可以达到延长患者生存时间和提高生存质量的目的(Hau et al, 2003)。

1随访内容、时间和间期

1.1随访的定义

由于胶质瘤的治疗是系统的综合治疗，在治疗过程中的复查广义上也是随访，但我们这里的随访特指常规抗肿瘤治疗结束后对患者进行临床随访和影像学复查。

1.2随访的内容

强烈推荐定期对患者进行临床基本情况复查，主要包括全身基本情况和神经系统症状、体征检查、必要的辅助检查以及影像学复查（MRI）。

1.3随访的时间、间期

l低级别胶质瘤 ：每3-6个月进行一次复查（包括MRI检查），5年后每年一次。

l成人颅内室管膜瘤（室管膜下瘤和黏液乳头型室管膜瘤除外）：第一年每3-4个月进行一次脑和脊髓MRI检查（若初始阳性），第二年改为每4-6个月一次，以后每6-12个月一次。

l间变性星形细胞瘤/间变性少突胶质瘤/多形性胶质母细胞瘤：放疗后2-6周行MRI检查，以后2-3年内每2-3个月MRI检查一次，三年后每3-6个月一次。

2复发的治疗

2.1复发的定义

指治疗后残留病灶增大（原有残留病灶者）或出现新的病灶（原无残留病灶者），临床上症状加重和/或出现新的症状和体征(Hou et al. 2006, Butowski et al. 2008)。

2.2复发胶质瘤的治疗

Ø决策：

疾病复发时，应根据患者年龄、一般状况、初始治疗手段以及对初始治疗的反应、复发至确诊时间、以及复发特点（局灶或弥漫复发）等综合因素决定下一步的治疗方案(Hou et al. 2006, Butowski et al. 2008)。

l局灶复发：

推荐再次手术切除。不能进行手术切除或手术风险大的患者，可推荐重复放射治疗（如果以前接受过放疗者要慎重，见后）和/或化疗。

l弥漫或多灶复发：

推荐化疗和/或包括分子靶向治疗的研究性治疗。

l晚期患者

对于一般状况差，不能接受进一步抗肿瘤治疗的复发患者，推荐给予对症支持治疗。

Ø复发治疗—再手术治疗（II级证据：Barbagallo et al. 2008，Hou et al. 2006, Butowski et al. 2008；III级证据：Martino et al. 2009）

再手术指征：

l患者能耐受手术，且复发表现为局灶性，能手术切除者；

l即使病灶不能做到完全切除，但肿瘤占位效应明显，手术能达到良好颅内减压者；

l当复发与治疗后反应（如放射性坏死）不能鉴别时，再手术要慎重考虑，但病灶占位效应明显时倾向手术。

再手术原则：

l最大程度保护脑功能前提下最大范围切除肿瘤

l达到充分的颅内减压，同时可考虑行去骨瓣减压。

Ø复发治疗—放疗(III级证据：Voynov et al. 2002,Combs et al. 2007, Mayer & Sminia 2008，Vordermark et al. 2005)

l首次治疗没有放疗者，推荐给予普通外放疗；

l首次治疗接受了放疗，但已距放疗2年以上，或复发病灶在原来放射野以外，可推荐给予再放疗，最好选用三维适型和/或调强放疗，也可以给予放射外科治疗（X刀，珈码刀）。

Ø复发治疗—化疗(II级证据：Nieder et al. 2000, Hau et al. 2003, Butowski et al. 2008)

l以前没有接受化疗患者

参照初治化疗

l以前接受过化疗患者

原则上不选用以前用过的化疗方案：推荐选择一线没用过的药物，选择与一线药物作用机制不同的药物。

（1）亚硝脲类药物方案或TMZ单药5天化疗后复发

肿瘤MGMT表达阳性：

—推荐不含亚硝脲类药物的方案（如DDP+ VM-26）

—可推荐TMZ非标准方案化疗（III级证据：Wick et al. 2007）

DDP+TMZ，或小剂量单药TMZ持续方案（1W on, 1W off 或 3W on，1W off）

—可推荐TMZ ＋ CPT-11(III级证据：Chamberlain et al. 2008)

肿瘤MGMT表达阴性：

—推荐以前没有采用的化疗方案（不再选用亚硝脲类药物）

—推荐TMZ单药5天方案（不适合于以前用过TMZ单药5天化疗者）

（2）非亚硝脲类药物方案和非TMZ单药5天标准化疗后复发

肿瘤MGMT表达阳性：

—推荐以前没有采用的化疗方案，但不能是亚硝脲类药物或TMZ单药5天化疗

—可推荐DDP+TMZ，或小剂量单药TMZ持续方案（1W on, 1W off 或 3W on，1W off）

肿瘤MGMT表达阴性：

—推荐以前没有采用的化疗方案，可以是亚硝脲类药物方案(如ACNU+VM-26， PCV方案) (III级证据：Wolff et al 2008, 李刚等，2009)。

—可推荐TMZ单药5天方案

MGMT表达没有检测（视为MGMT+）

Ø复发治疗—支持治疗

在对复发肿瘤患者治疗时，必需注重确当的支持治疗。如果当肿瘤复发时，患者基本情况已很差，已不适合抗肿瘤治疗时，推荐给予积极的支持治疗。

3胶质瘤治疗的其它问题：

3.1肿瘤继发癫痫

胶质瘤患者常常会有癫痫发生，特别是少枝胶质细胞瘤；许多低级别胶质瘤患者癫痫是主要症状。所以，少枝胶质细胞瘤和其它低级别大脑半球胶质瘤患者，有癫痫病史的胶质瘤患者推荐术后用抗癫痫药物，一年后如没有癫痫发作者停药。(Rosati et al. 2009, Thompson et al. 2006)。

3.2胶质瘤患者生育问题

胶质瘤患者接受放疗、化疗后一年以内不推荐生育。

3.3高龄恶性胶质瘤患者（>70岁）

年龄是影响预后重要因素，但仍有许多高龄患者能从外科手术、放疗和/或化疗中获益。但全身情况不良或合并重大基础疾病者推荐仅给予支持治疗。

4恶性胶质瘤的治疗发展方向

4.1分子靶向治疗

与通常说的细胞毒化疗不同，分子靶向治疗是针对肿瘤细胞内传导通路上的特异（或相对特异）分子的靶向治疗，这种分子靶向治疗特异的攻击肿瘤细胞而对正常细 胞无损害，从理论上讲是理想的治疗方式。然而，目前为止还没有成熟的针对胶质瘤的分子靶向药物。根据国外资料，相对较理想的是贝伐单抗。目前，按美国 NCCN指引，细胞毒化疗药与分子靶向药物联合应用可以是一线化疗和/或二线化疗失败后的挽救性治疗，如贝伐单抗单用或联合伊立替康或贝伐单抗联合 TMZ。(II级证据：Vredenburgh et al. 2007, Poulsen et al. 2009, Kreisl et al. 2009)。

4.2恶性胶质瘤的其它治疗

胶质瘤的免疫治疗、基因治疗等目前还处于临床前或临床研究阶段，不推荐为常规治疗，但可以在有条件的研究单位作为实验性治疗。