中晚期肺癌的介入治疗现状及进展

肺癌是当今世界上对人类健康与生命危害最大的恶性肿瘤之一,近年来临床发病率明显提高，在我国许多大城市居民中肺癌已占恶性肿瘤的首位。肺癌首选治疗为外科手术治疗，但由于确诊时患者多以已处于中晚期，多以失去了根治性切除的机会。对于无法切除的中晚期肺癌，传统的放、化疗虽然取得了一定进展,但对治疗有效率仍然较低。近年来,由于介入治疗的发展，介入治疗因其疗效确切、创伤小且可重复性和安全性较高等特点,因而其越来越被广泛地应用于临床，使患者的生存率及生活质量均得到提高及改善。现就中晚期肺癌的介入治疗方法及现状作一一概述。

1.支气管动脉灌注化疗（BAI）及支气管动脉化疗栓塞术（BAE）

肺癌的血供问题是血管内介入治疗的基础。肺癌血供问题至今尚无定论，争论的焦点是肺癌除了支气管动脉、供血外，肺动脉是否参与供血。多数学者［1］认为原发性肺癌起源于支气管黏膜上皮，主要由支气管动脉供血，也可能由肋问动脉、锁骨下动脉、内乳动脉、甲状颈干、心包膈动脉和膈下动脉等体循环分支参与肺癌供血，肺动脉一般不参与供血。支气管动脉灌注化疗(BAI)是应用最早、也是目前临床应用最为广泛的方法，实验结果表明动脉灌注时靶器官的药物浓度为静脉给药的2—6倍，随血液循环进入血液的药物可再次进入瘤体，对肿瘤可形成二次化疗，所以BAI既是肿瘤局部化疗，又是全身化疗［2］。BAI分为一次性冲击疗法及持续灌注化疗。一次性冲击多采用Seldinger穿刺股动脉，选用5F cobra 或胃左导管在DSA监视下超选肿瘤供血的支气管动脉后，行DSA造影，确定肿瘤由供血的靶动脉，固定导管与靶动脉将稀释好的抗肿瘤药缓慢推人，灌注完毕即拔出导管。持续性灌注化疗多行经皮动脉导管药盒系统（PCS）植入，经药盒行动脉灌注化疗，由于支气管动脉较纤细，导管留置较困难，故临床多采用一次性冲击化疗，PCS在临床应用较少。化疗药物根据肿瘤的组织学类型选择，采用多药联合的原则。支气管动脉化疗栓塞术（BAE）的原理是由于BAI系冲击疗法，药物作用时间相对较短，且由于血流冲击使药物浓度降低，通过栓塞阻断肺癌的血供，同时化疗药与肿瘤更长时间的接触，更大程度的使肿瘤细胞缺血坏死［3］。栓塞的材料不一，临床常用的栓塞剂有明胶海绵，PVA颗粒真丝线段、碘油等。由于病例选择上的差异、化疗药物及用量的不同、肿瘤的病理类型及介入治疗的次数及介入治疗人员操作能力等多种原因，BAI或BAE治疗的效果，报道不一。石教华［4］等76例BAI术后肿块缩小13例，肿块不同程度缩小39例，缓解率达68．4％，有效率达84．2％。说明BAI在中晚期中央型肺癌诊治中能确切缩小肿块。从而改善患者临床症状，疗效显著，具有较高的临床应用价值。邱春丽［5］等采用BAE治疗中晚期肺癌，取得比单一化疗治疗方式更好的疗效。由于支气管动脉较细，栓塞后肿瘤形成细小侧支供血动脉，部分患者支气管动脉因栓塞后闭塞，从而增加以后再次治疗的难度，导致治疗次数减少，对于是否必须行栓塞治疗，目前观点不一。多数学者认为栓塞治疗可增强BAI的治疗效果。但程祝忠［6］等回顾性分析572例行介入治疗肺癌患者，提示BAE病例远期疗效差于BAI组患者。但对于肺癌伴咯血的患者，栓塞是十分有益的。一方面可以控制咯血，另一方面还可以控制原发灶进展［7］。BAI及BAE的最严重的并发症是脊髓动脉栓塞导致脊髓损伤造成截瘫，发生率高达2％~5％。其发生的可能的原因［8］是：①高渗对比剂或化疗药物进入脊髓；②进行支气管动脉栓塞，误栓了由支气管动脉发出的脊髓前动脉。因此，治疗前应仔细分析造影图，必要时经导管注入适量利多卡因，明确支气管动脉与脊髓动脉无共干后才可行灌注化疗及栓塞治疗。

2.肺癌的射频消融治疗（RFA）

RFA的治疗肿瘤的原理是通过电极导入高频电流,利用高频震荡电流使组织中的离子随电流变化的方向产生振动,相互碰撞产生的热量使肿瘤局部达到75～95℃的高温后,肿瘤活体细胞蛋白质产生变性,从而快速有效地杀死肿瘤细胞,并且使肿瘤周围血管组织凝固形成一个反应带,使之不能继续向肿瘤供血起到防止肿瘤转移的作用。同时射频消融的热效应可增强机体的免疫能力,从而可抑制残留的原发肿瘤组织生长［9］。由于肺癌组织的电流密度比肺泡组织高，产热效应高，加上正常肺组织阻止热传导，形成一定的“保温效应”，使热量容易在肿瘤内蓄积，且RFA治疗肺癌时对正常组织损伤小，所以RFA适合于肺癌的局部治疗［10］。临床上多采用CT作为肺癌RFA的导引设备。治疗前扫描确定肿瘤的位置和范围， 体表标记确定穿刺点，选取恰当的穿刺路径。沿肋骨的上缘刺入以免损伤肋间神经和动静脉；按照测量的进针方向和深度将RFA 电极针穿刺肿块，复行CT扫描见针尖达到预定位置时，即可行消融治疗。肺癌RFA的并发症主要为气胸、出血及术后疼痛,肺部感染、咳嗽、咯血等。经过对症治疗多可较好恢复。RFA后4-6W采用增强CT或MR评价消融效果。RFA治疗肺癌的疗效与组织学类型无关，肺癌RFA治疗的效果与肿瘤的直径、位置、数目、形态等有关［11］。一般来说，直径较小的肿瘤治疗效果明显优于直径大的肿瘤。Rose［12］等认为肿瘤直径小于3 cm、I期或局限性转移的肺癌患者射频消融治疗效果佳。Lanuti［13］等报道了31例患者,肺内肿瘤直径为(2.0±1.0) cm (0.8～4.4) cm,经射频消融治疗后,肿瘤基本消失, 2年和4年生存率分别为78%、47%。 对于瘤体直径＞ 5 cm 者则分次调整射频电极针的位置进行瘤体内多靶点消融，肿瘤侵犯胸膜者同时对病灶外缘胸膜下区进行消融治疗。周围型肺癌效果优于中央型肺癌。原因可能有：1.由于考虑中央型肺癌靠近大血管，术者穿刺时风险较大，从安全角度出发，射频针刺入深度往往不够而导致消融不彻底；而周围型特别是孤立性肿瘤，治疗风险较小，往往可达到满意的穿刺效果。2.当病灶靠近肺门大血管时,由于血流量大,单位时间内局部热量被血流带走而不易聚集,（“热沉降效” heat sink effect ）导致消融效果受损;而周围型肺癌由于肺组织的保温效果明显，肿瘤组织可以获得足够的热量，消融效果明显提高。形态不规则的病灶,消融范围不能覆盖所有层面,容易造成病灶残留。对于肺内肿瘤病灶多于3个者，每次消融应不超过3个病灶，可达到肿瘤的减压和患者症状减轻，改善生活质量同时延长患者的生存时间。RFA用于肺癌的治疗，取得较好的疗效，同时联合其他治疗还可更大程度的提高生存率及有效率。孙厚宾［14］等采用单纯RFA治疗肺癌结果完全缓解(CR)0例，部分缓解(PR)13例，稳定(SD)l例，进展(PD)1例，治疗有效率86．6％。孙一［15］等对32例晚期非小细胞肺癌应用射频消融联合支气管动脉灌注化疗治疗，随访6、12、24个月生存率分别为93．8％、75％和9.4％。RFA 对于肺癌显示了较好的临床疗效，提高了患者的生存质量，近、中期存活率较高，但对于能否改善患者的远期生存率尚无统一意见。如何同其他治疗手段更好的结合还需进一步研究。

3.放射性粒子植入

放射性粒子植入内放疗的一种,是近20年发展起来的新技术。临床多使用125I粒子行局部植入。125I 粒子近距离治疗肿瘤是指将微型放射源植入肿瘤内或受肿瘤浸润的组织中，持续低能量的γ射线，使肿瘤得到持续照射，使肿瘤组织遭受最大程度的毁灭性杀伤，由于其低能量及短射程（仅1.7cm），穿透力弱， 而肿瘤组织之外正常组织所受辐射剂量锐减，辐射损伤更小，加之周围组织细胞的增殖速度较肿瘤细胞明显低，对射线敏感性低，故可有效的杀灭肿瘤而对正常组织放射性损伤较小［16］。放射性粒子植入需要TPS进行精确的剂量学计算以保证疗效，TPS的数据来源取决于影像学检查中肿瘤靶区的精确定位，影像学提供的肿瘤大小、形态、边缘等信息，将决定植入粒子的数量和位置，进而影响治疗的结果。治疗时应用CT机对患者的肺部肿瘤区域进行扫描，设定最佳穿刺点和进针方向;多采用14G穿刺针，复查CT扫描进一步确定穿刺针的位置,调整穿刺针头端位于合适位置，用探针将放射性125I粒子从粒子枪内经植入针植入肿瘤内,不断调节植入针的方向和位置,将125I粒子按TPS计划均匀的植入肿瘤内。由于有肋骨的遮挡和肺呼吸移动的影响，穿刺点的选定常常受到限制，因此很难精确的按TPS设计的进行粒子分布，实际植入的粒子与理想的分布模式存在一定差距。:田桂源［17］等采用125I治疗肺癌选择21例术前活检证实为NSCLC的患者，根据治疗计划系统(TPS)计算布源，于CT引导下经皮穿刺植入粒子,随诊CT复杏，21例患者中完全缓解7例；部分缓解12例；稳定(无变化)2例。1年生存率90.5％ (19／21).对于肺癌伴起到狭窄的患者，可采用125I粒子支架植入，既解决了呼吸道梗阻症状，又可更好的治疗原发灶。赵立敏［18］等采用125I粒子自膨式镍钛合金气道支架治疗中心气道恶性狭窄，与不携粒子镍钛记忆合金气道支架相比，两者在术后并发症方面无明显区别，125I粒子支架置入组的再狭窄发生率明显低于不携粒子镍钛记忆合金气道支架平均生存期明显长于不携粒子镍钛记忆合金气道支架。多数学者认为粒子联合其它等综合治疗可提高治疗效果延长生存期。刘瑞宝［19］采用125I粒子植入联合动脉灌注化疗组生存期明显高于单纯125I粒子植入。

4.其他治疗

其他治疗有局部注射治疗、冷冻治疗、基因治疗等。局部注射治疗是在x线、B超、CT等影像导向下穿刺肿块并直接将药物注射入瘤体内，以起到使组织凝固坏死、杀伤肿瘤细胞的作用。常用药物为无水酒精、化疗药物、碘油、热盐水、醋酸等。冷冻治疗(如氩氦刀)，采用可快速制冷，摧毁肿瘤细胞，再次升温化冻可使细胞坏死更完善。肺癌基因治疗主要有细胞因子基因治疗、抑癌基因治疗；目的基因治疗、自杀基因治疗［20］等，可采用肿瘤瘤体内注、经导管化疗与细胞凋亡、经导管血管内局部灌注等治疗方式完成治疗，其治疗效果有待于进一步研究。

由于介入治疗、放疗、化疗都是肺癌有效的治疗方法，并且以上各种介入治疗方式各有优势及缺陷，不能代替放疗及化疗，所以临床治疗肺癌可采应多种治疗方法联合应用。如何合理使用各种治疗方法及合理选择合理的介入治疗方式，均需进一步研究。

（转自：https://www.haodf.com/zhuanjiaguandian/shichanggao_807257349.htm）