超低位吻合保肛手术在中低位直肠癌中的临床应用

张临汇

渠县人民医院普外科四川渠县，635200

Zhanglinhui，Generalsurgeryofthepeople'shospitalofQuxian，Quxiansichuan635200,china

【摘要】目的：探讨采用开腹联合超声刀，TME技术行超低位吻合保肛治疗中低位直肠癌的理论基础及应用价值。方法：应用开腹联合超声刀，TME技术行超低位吻合保肛治疗中低位直肠癌33例。结果：本组33例中低位直肠癌患者手术顺利，均无手术死亡。手术时间：120-210分钟（平均150分钟），术中出血量：60-280ml，平均140ml。术中1例损伤左侧输尿管，1例出现吻合口瘘，1例出现切口脂肪液化。术后病理证实均为直肠腺癌。结论：该治疗方法具有较高的使用价值，易于操作，能节省时间，减少术中术后出血。值得基础医院推广应用。

【关键词】中低位直肠癌 保肛手术超声刀Clinicalapplicationofultralowpositionanastomosisinanus-preservingoperationoflowandmiddlerectalcancer

【ABSTRACT】Objective：ToexplorethetheoreticalbasisandapplicationvalueoftheTMEtechniqueinthetreatmentofmiddleandlowrectalcancerwiththecombinationofopenandultrasonicknife．Method：Applicationofopencombinedultrasonicknife,TMEtechnologyinthetreatmentofultralowrectalanastomosisfor33casesoflowrectalcancer．Results：Inthisgroup，33casesofmiddleandlowrectalcancerwereoperatedsmoothly andtherewasnooperativemortality．Operationtime:120-210minutes(average150minutes)；Intraoperativebloodloss：60-280ml，average140ml．Intraoperativecomplicationsofthe1casesoftheleftureterwasinjured，1casesofanastomoticleakage，1caseofincisionfatquefaction．Thepathologicalchangeswereallrectaladenocarcinoma．Conclusion:Thetreatmentmethodhastheadvantagesofhighvalue，easytooperate，cansavetime，reducetheintraoperativeandpostoperativebleeding．Itisworthyofpopularizationandapplicationinbasichospital．

【KEYWORDS】Middleandlowrectalcancer Sphincter-reservingoperation（SPO） Ultrasonicknife

我国直肠癌以中低位直肠癌多见，约占全部直肠癌的70％～75％。自1908年Mile倡导经腹会阴联合直肠癌切除术（Miles术）以来，此术式一直作为治疗低位直肠癌的金标准。近年来，随着人们对直肠癌淋巴引流以及远端浸润规律的深入了解；全系膜直肠切除（Totalmesorectalexcision,TME）[1]理念的深入和腹腔镜技术临床广泛应用；超声刀和各类切割闭合器、吻合器等器械的应用，保肛手术（sphincter-reservingoperation，SPO）正逐渐取代传统Miles术的地位。虽然腹腔镜结直肠癌手术在术后生存率、死亡率及并发症率等方面与开腹手术效果相当,而且具有手术创伤小、出血少、术后疼痛轻、胃肠功能恢复快、住院时间短等优点[2]，成为欧美的主要手术方式。但是腹腔镜直肠癌手术操作难度相对较大、技术要求高，“学习曲线”时间较长［3］，早期腔镜手术时间明显延长，术中出血量较多，甚至中转开腹，费用较高等原因。因此在基层医院得不到广泛应用。我们自2012年6月-2015年5月采用开腹联合超声刀，TME技术超低位吻合保肛治疗中低位直肠癌33例，取得了满意的疗效。现报告如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集我科自2012年6月-2015年5月采用开腹联合超声刀，TME技术超低位吻合保肛治疗中低位直肠癌33例（其它手术方式未收集）。其中男25例，女8例，平均年龄（59.00±12.02）岁。直肠癌肿下缘距肛缘6～8cm28例，4-6cm5例。术前病检：均为腺癌。术后病检与术前相符。术前常规行直肠指诊、电子肛肠镜、x线胸片、肝脏超声等检查。

1.2器械类型 全部选用国产器械，包括圆形吻合器、线型切割闭合器、荷包钳、超声刀。

1.3 手术方法 常规开腹，用超声刀按全直肠系膜切除术（TME）和保留盆腔自主神经术（pelyicautonomicnervepreservation，PANP）操作原则游离直肠及乙状结肠下端，将直肠系膜游离至距肿瘤下极约5cm。在肿瘤下缘1.5～3cm置闭合器，切断拟切除之肠管，移去标本，断端络合碘消毒后，将圆形吻合器抵钉座荷包缝合于近端肠管内。从肛门缓慢插入圆形吻合器至直肠闭合处后轻轻旋出穿刺器，与钉钻头对合衔接，旋转吻合器螺旋，使远近端对合严密，指针达指示窗的绿色安全区时，打开保险，击发，听到“咔”的一声表示切割和吻合完毕。检查近远两端吻合圈是否完整，可在盆腔内倒入生理盐水，自肛管向肛门内注气，以观察吻合口处有无渗漏。将吻合口置于盆底腹膜外，缝合盆腔腹膜并于骶前置双管引流，自直肠旁戳孔引出。

1.4 随访情况 通过问诊及电话方法进行随访，随访时间为12～18个月。全组失访3例，随访率99％。

2 结果

本组33例中低位直肠癌患者手术顺利，均无手术死亡；手术时间：120-210分钟（平均150分钟），术中出血量：60-280ml，平均140ml。术中1例损伤左侧输尿管，放置双J管(Double-J管)，然后缝合输尿管，4周后拔出，治愈出院。术后其中1例出现吻合口瘘，经保守治愈出院；1例出现切口脂肪液化，全部治愈出院。全组费用为：17000-27500元（平均21000元）。术后病理证实均为直肠腺癌，上下切缘均无癌组织残留。术后随访时间为12～18个月，1例因肿瘤转移至肝脏13月后死亡。失访3例。其它29例无肿瘤复发，吻合口狭窄，吻合口出血，排便习惯改变，未发现排尿及性功能障碍。

3 讨论

3.1 SPO的理论基础

3.1.1TME的理论基础

自20世纪初Miles提出的腹会阴切除术作为直肠癌根治的金标准术式，至80年代逐渐转变为当前以低位前切除或超低位切除术为主的外科治疗，在国际上已被大家接受，并取得较为一致的意见。1978年Heald等[1]提出了“全直肠系膜切除”（TME）的概念。全直肠系膜切除术(TME)也称直肠周围系膜全切除术(completecircumferentialmesorectalexcision,CCME)。TME是一种可以较好的避免术中副损伤的术式,不但可以降低局部复发率,在盆腔淋巴结清扫的过程中,还可以尽量减少盆腔神经丛的损伤。近年来TME已在欧洲确定为直肠癌治疗的标准术式［4］。由于该术式可以显著降低直肠癌根治术后的局部复发率，现已成为直肠癌根治术中普遍遵循的原则。TME实际上是指将盆筋膜脏层包裹的直肠背侧的脂肪、血管和淋巴组织的完整切除，主要的技术要求是直视下在骶前间隙进行锐性分离，保持包裹直肠系膜的盆筋膜脏层的完整无损，以防癌细胞播散、种植和残留。

3.1.2直肠癌安全远端切缘的理论基础

1951年Groligher提出直肠癌远端肠管切除长度应5cm，并且一度认为是经典的“5cm法则”。20世纪70年代许多学者的研究指出：直肠癌远端肠管应该切除5㎝，当时已成为保肛手术的原则之一。本世纪研究表明，直肠癌向远侧肠壁内浸润的发生率为8%～24%，浸润范围绝大多数≤1cm，>2cm者0～2.5%，直肠癌远侧肠管切除的安全距离是在无牵拉状态下2cm，而非传统概念的5cm［5］。大量的临床病理学研究提示，直肠癌向远端浸润>50px的<3%< span="">。还有大多数病例研究认为，切除癌肿远端肠管50px与切除125px者术后局部复发率，生存率等差异均无统计学意义[6］。因此Williams[7]曾提出的“废除5cm原则”，而代之以1～2cm边界的逐渐被接受，这一改进对有经验的外科医生来说只有10%～20％的患者不能保留括约肌。这是手术方式选择的重要依据。要达到保肛手术的预期效果，同时必须坚持手术的彻底性，我们认为保肛手术的合理条件是癌肿下缘距齿状线距离必须在2-75px以上，这样才有可能保证手术的彻底性和术后肛门的功能，否则必将事与愿违，谈不上生存质量。

3.2超声刀的临床应用

3.2.1超声刀的原理超声刀是利用超声频率发生器使金属刀头以超声频率在55.3KHz进行机械振荡，使接触的组织细胞内水汽化，蛋白氢键断开，使破裂的血管凝固止血。超声刀具有剪刀、分离钳和止血钳三种功能，术中可直接进行凝固切断操作，止血可靠，避免了频繁更换器械，能节省手术操作时间。同时没有电流通过人体，不会发生传导组织损伤，从而提高了手术安全性[8]。

3.2.2超声刀的优点采用开腹联合超声刀，TME技术行超低位吻合保肛治疗中低位直肠癌中具有以下优点：①用超声刀锐性解剖切除直肠系膜，保持直肠系膜的完整性，产生不间断的整体标本，更完整切除含脏层盆筋膜的直肠系膜及其内的脂肪，血管，淋巴管和淋巴结[9]。②超声刀仅对刀面中接触的组织产生作用，而对刀面外的任何组织不发生作用，故超声刀的准确性高。在大血管及重要脏器旁切割时勿需担心附损伤。③超声刀无热效应，不会造成组织变性、变形，可精细解剖，术中出血少。④超声刀对于2.0-2.5mm粗的血管可以直接凝固切断，可靠性强，安全性大，可以消除用电刀后血痂脱落大出血的后顾之忧。⑤术中出血少，术后骶前间隙渗液减少。

综上所述，采用开腹联合超声刀，TME技术行超低位吻合保肛治疗中低位直肠癌，该术式具有较高的使用价值，易于操作，能节省时间，减少术中术后出血；不需使用昂贵的设备，大大节约了成本，对于经济条件不好的患者，不失为一比较理想的手术方式。值得基础医院推广应用。

【参考文献】

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[3]SchlachtaCM，MamazzaJ，SeshadriPA，etal.Definingalearningcurveforlaparoscopiccolorectalresection.DisColonRectum[J]，2001，44(2）:217-222.

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[6]NashGM,WeissA,DasquptaR,etal.Closedistalmarginandrectalcancerrecurrenceaftersphincter-preservingrectalresection[J].DisColonRectum.2010,53(10),1365-1373.

[7]WilliamsNS,DixonMF,JohnstonD.Reappraisalofthescentimeterruleofdistalexcisionforcarcinomaoftherectum:astudyofdistalintramuralspreadandofpatientssurvival.BrJSurg,1983,70:150.

[8]KwokSPY,LavWY,CareyPD,etal.ProsecctiveevaluationofLaparoscopic-assistedlargebowelcocisionforcancer[J].AnnSurg.1966,223:170.

[9]HealdRJ.Totalmesorectalescisionisoptinalsurgeryforrectalcancer:aseandinaviancensonsus[J].BrJSurg.1995,82(10):1297.