关于华法林抗凝，你应该知道的一些知识

华法林是房颤卒中预防及治疗的有效药物。华法林在瓣膜病性房颤中已经成为标准治疗。非瓣膜病房颤患者卒中及血栓栓塞一级、二级预防荟萃分析显示，华法林与安慰剂对照相比可使卒中的相对危险度降低 64%，缺血性卒中相对危险度降低 67%。每年所有卒中的绝对风险降低 2.7%。全因死亡率显著降低 26%。大样本的队列研究显示：在出血高风险的人群中应用华法林，平衡缺血性卒中与颅内出血后的净效益更大。

1.华法林的药代动力学特点

华法林有很强的水溶性，口服经胃肠道迅速吸收，生物利用度 100%。口服给药后 90 分钟达血药浓度峰值，半衰期 36h-42h。吸收后与血浆蛋白结合率达 98%-99%。主要由肺、肝、 脾和肾中储积。经肝脏细胞色素 P450 系统代谢，代谢产物由肾脏排泄。华法林的吸收、药物动力学及药效学受遗传和环境因素（例 如药物、饮食、各种疾病状态）的影响。

主要遗传因素包括：（1）华法林相关的药物基因多态性。 国内外均有大量研究发现编码细胞色素 P450（CYP 2C9） 和维生素 K 环氧化物还原酶复合体亚单位 1（VKORCl）某些位点的多态性影响了华法林的代谢清除和维持量，可导致对华法林的需求量减少，增加出血风险。

国内外已经将测定华法林剂量有关的 基因突变商品化，主要是用于检测 CYP2C9 和 VKORC1 的基因多态性。基因多态性可解释 30%-60% 的华法林个体差异。但目前尚不推荐对所有服用华法林的患者常规进行基因检测以决定剂量。如有条件，基因型测定将有助于指导华法林剂量的调整。

（2）华法林的先天性抵抗，先天性华法林抵抗的患者需要高出平均剂量 5-20 倍才能达到抗凝疗效，可能与华法林对肝脏受体的亲和力改变有关。

（3）凝血因子的基因突变。

环境因素的影响：药物、饮食、各种疾病状态均可改变华法林的药物动力学。服用华法林的患者在加用或停用影响华法林吸收、代谢和清除的药物均会影响华法林的药效。

明显增强华法林抗凝作用的药物：保泰松、磺吡酮、甲硝唑及横胺甲氧嘧啶等抑制华法林 S 型异构代谢，胺碘酮是华法林 R 型和 S 型两种异构体代谢清除的强抑制剂，胺碘酮与华法林同时应用的机会较多，应引起注意。

轻度增强华法林抗凝作用的药物：西咪替丁和奥美拉唑等抑制华法林 R 型异构体的清除，轻度增强华法林对的作用。

减弱华法林抗凝作用的药物：巴比妥、利血平、卡马西平等，增强肝脏对华法林的清除，减弱华法林的抗凝作用。

增加出血风险的药物：与非甾体抗炎类药物、某些抗生素、抗血小板药物同时服用，增加出血风险。

长期饮酒可增加华法林清除，但是饮用大量葡萄酒却几乎对患者的凝血酶原时间不产生影响。 饮食中摄入的维生素 K 是长期服用华法林患者的主要影响因素之一， 应建议患者保持较为稳定的维生素 K 摄入量，发生明显变化时应该加强监测，注意调整华法林剂量。研究发现部分中药对华法林的抗凝作用也有影响，但这方面的研究较为有限。

疾病可以影响华法林作用：肝功能异常、长期腹泻或呕吐、缺氧状态、化疗、发热和甲状腺功能尤进等影响凝血因子合成或代谢，增强华法林的抗凝作用。慢性肾功能不全时华法林的剂量需求也会降低。华法林的清除率随年龄增长而呈现下降的趋势，对于老年患者可能会出现药效增强现象。

了解以上药物、食物与疾病对华法林的影响固然重要，但更重要的是患者在合并用药、饮食或疾病变化时，及时监测 INR 并调整剂量。

2.华法林药理作用特点

凝血因子 II、VII、IX、X 前体需要在还原型维生素 K 作用下其 N- 末端谷氨酸残基发生 r- 羧化后才具备促凝生物活性，羧化作用使凝血因子发生钙离子依赖性构象改变，从而提高凝血辅因子结合到磷脂表面的能力，加速血液凝固。华法林通过抑制环氧化维生素 K 还原酶从而抑制环氧化维生素 K 还原为维生素 K，并抑制维生素 K 还原为还原型维生素 K，而使凝血因子前体部分羧基化或脱羧基化受到影响而发挥抗凝作用。

此外华法林还可因抑制抗凝蛋白调节素 S 和 C 的羧化作用而具有促凝血作用。当开始使用华法林治疗使活化抗凝蛋白 C 和 S 水平减少并且在促凝血因子未下降以前，血液中的促凝和抗凝平衡被打破从而发生短暂的凝血功能增强。华法林对已经活化的凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、X 无作用，体内已经活化的凝血因子代谢后方能发挥抗凝作用，凝血因子Ⅱ的半衰期最长 60h-72h，其它凝血因子Ⅶ、Ⅸ、x 的半衰期为 6h-24h。服用华法林后 2 天 -3 天起效。停药后，随着以上各凝血因子的合成而恢复凝血，需多日后逐渐恢复。

3. 华法林抗凝治疗及监测：

由于华法林本身的代谢特点及药理作用使其应用较复杂，加之很多因素也会影响到华法林的抗凝作用，需要密切监测凝血指标、反复调整剂量。

3.1华法林初始剂量

建议中国人的初始剂量为 1mg-3mg（国内华法林主要的剂型为 2.5mg 和 3mg），可在 2-4 周达到目标范围。某些患者如老年、肝功能受损、充血性心力衰竭和出血高风险患者，初始剂量可适当降低。如果需要快速抗凝，给予普通肝素或低分子肝素与华法林重叠应用 5 天以上，在给予肝素的第一天或第二天即给予华法林，当国际标准化比值 (INR) 达到目标范围后，停用普通肝素或低分子肝素。

与西方人比较，亚洲人华法林肝脏代谢酶存在较大差异，中国人的平均华法林剂量低于西方人。中国房颤抗栓研究中华法林的维持剂量大约在 3mg。为减少过度抗凝，通常不建议给予负荷剂量。随华法林剂量不词大约口服 2 天 -7 天后开始出现抗凝作用。

3.2华法林抗凝作用监测

华法林的有效性和安全性同其抗凝效应密切相关參而剂量 - 效应关系在不同个体有很大差异，因此必须密切监测防止过量或剂量不足。

3.2.1监测指标：PT 是最常用于监测华法林抗凝强度的指 标。PT 反映凝血酶原、VII 因子、X 因子的抑制程度。国际标准化比值 INR 是不同实验室测定的 PT 经过凝血活酶的国际敏感指数（international1 sensitivity index，ISI）校正后计算得到的。INR 可使不同实验室测定凝血指标具有可比性。

3.2.2抗凝强度：在应用华法林治疗过程中，应定期监测 INR 并据此调整华法林剂量。华法林最佳的抗凝强度为 INR2.0-3.0，此时出血和血栓栓塞的危险均最低。INR 达到治疗目标范围值时间（Time in Therapeutic Range，TTR） 60% 的疗效最佳。虽然一些学者认为老年患者应用华法林时宜采用较低的 INR 目标值（1.8-2.5），但这一观点缺乏大型临床研究证据。

队列研究提示，接受华法林治疗的房颤患者 IN R 在 1.5-2.0 范围时卒中风险增加 2 倍，推荐老年患者应与一般成年人采取相同的 INR 目标值（2.0-3.0）。植入人工机械瓣膜的患者，根据不同类型的人工瓣膜以及伴随血栓栓塞的危险来进行抗凝。主动脉瓣置换术后 INR 目标为 2.0-3.0，而二尖瓣置换术后建议 INR 目标为 2.5-3.5，植入两个瓣膜的患者，建议 INR 目标为 2.5-3.5。

我国正在进行“十二五”国家科技支撑计划项目《瓣膜病术后抗凝个体化和低抗凝标准研究》，将会给出中国机械瓣换瓣术后合理的抗凝强度的数据。

3.2.3监测频率：首次服用华法林后 2 天 -3 天监测 INR；治疗监测的频率应该根据患者的出血风险和医疗条件而定。住院患者口服华法林 2 天 -3 天后开始每日或隔日监测 INR，直到 INR 达到治疗目标并维持至少两天。此后，根据 INR 结果的稳定性数天至 1 周监测 1 次，根据情况可延长，出院后可每 4 周监测 1 次。

门诊患者剂量稳定前应数天至每周监测一次，当 INR 稳定后，可以每 4 周监测 1 次。如果需调整剂量，应重复前面所述的监测频率直到 INR 再次稳定。由于老年患者华法林清除减少，合并其他疾病或合并用药较多，应加强监测。合用可能影响华法林作用的药物或发生其他疾患，则应增加监测频度，并视情况调整华法林剂量。

长期服用华法林患者 INR 的监测频率受患者依从性、合并疾病、合并用药、饮食调整以及对抗凝药物反应的稳定性等因素影响。服用华法林 INR 稳定的患者最长可以 3 个月监测一次 INR。

3.3 剂量调整：

初始剂量治疗 1 周 INR 不达标时，可按照原剂量 5%-20% 的幅度调整剂量并连续（每 3 天 -5 天）监测 INR，直至其达到目标值（INR2.0-3.0）。一次 INR 轻度升高或降低可以不急于改变剂量，但应寻找原因，并在短期内复查。

许多研究证实，INR 超出目标值范围明显增加不良事件。但单次 INR 超出范围，不良事件的发生率相对较低。如果两次 INR 位于目标范围之外应调整剂量。可升高或降低原剂量的 5%-20%，调整剂量后注意加强监测。华法林剂量调整幅度较小时，可以采用计算每周剂量，比调整每日剂量更为精确。

下列情况下暂不宜应用华法林治疗：1）围手术期（含眼科与口腔科手术）或外伤；2）明显肝肾功能损害；3）中重度高血压（血压≥160/mmHg）；4）凝血功能障碍伴有出血倾向；5）活动性消化性溃疡；6）两周之内大面积缺血性卒中；7）妊娠；8）其他出血性疾病。

4.对于 INR 异常升高及 / 或出血并发症的处理

影响 INR 值有如下因素：INR 检测方法的准确性、维生素 K 摄入的变化、华法林的吸收、代谢变化、维生素 K 依赖的凝血因子合成、代谢的变化、其它药物治疗的变化、华法林服药的依从性等。INR 超出治疗范围时应注意查找上述因素，并根据升高程度及患者出血危险采取不同的方法。

INR 升高明显（5.0-10.0）时，暂停华法林 1 天或数天，重新开始用药时调整剂量并密切监测。如果患者有高危出血倾向或者发生出血，则需要采取更积极的措施迅速降低 INR，包括应用维生素 K、输注新鲜冰冻血浆、凝血酶原浓缩物或重组凝血因子 VIIa。应用维生素 K，避免剂量过高，应使其能迅速降低 INR 至安全范围而不应低于治疗水平，避免重新应用华法林时产生抵抗。

维生素 K 可以静脉、皮下或口服应用，静脉注射可能会发生过敏反应。口服应用安全，但起效较慢。当 INR 范围在 5.0-10.0 时，可予维生素 K11.mg-2.5mg，当 INR 在 10.0 以上时则需用更大剂量的维生素 K（5.0mg）。当需要迅速逆转抗凝作用时，可静脉内缓慢注射维生素 K。当大剂量应用维生素 K 后，继续进行华法林治疗时，可以给予肝素直至维生素 K 的作用被逆转，恢复对华法林治疗的反应。

服用华法林出现清胃初学而 INR 在目标范围内时，不必立即停药或减量，应寻找原因并加强监测。患者若出现于华法林相关的严重出血，首先立即停药输注凝血酶原复合物迅速逆转抗凝，静脉注射维生素 K 5.0mg-10.0mg。

5.不良反应

5.1出血

抗凝治疗可增加患者出血风险，因此在治疗前以及治疗过程中应注意对患者出血风险进行评估，并确定相应的治疗方案。华法林导致出血事件的发生率因不同治疗人群而不同。在非瓣膜病心房颤动患者的前瞻性临床研究中，华法林目标为 INR 2-3 时严重出血的发生率为每年 1.4%-3.4%，颅内出血的发生率为 0.4%-0.8%。

出血可以表现为轻微出血和严重出血，轻微出血包括鼻出血、牙龈出血、皮肤粘膜瘀斑、月经过多等；严重出血可表现为肉眼血尿、消化道出血，最严重的可发生颅内出血。服用华法林患者的出血风险与抗凝强度、抗凝管理、INR 的稳定性等相关；与患者相关的出血危险因素为既往出血史、年龄、肿瘤、肝脏和肾脏功能不全、卒中史、酗酒、合并用药尤其是抗血小板药物及非甾体抗炎药等。

5.2非出血不良反应

除了出血外，华法林还有罕见的不良反应急性血栓形成， 包括皮肤坏死和肢体坏疽。通常在用药的第 3-8 天出现，可能与蛋白 c 和蛋白 S 缺乏有关。此外华法林还能干扰骨蛋白的合成，导致骨质疏松和血管钙化。

6.抗凝治疗的管理

虽然华法林有很多局限性，剂量调整和监测都比较繁琐，但通过专业门诊对患者随访和教育并进行系统化管理能够明显增强患者的依从性和用药的安全性。INR 即时检测技术（POCT）简化了抗凝治疗的检测流程，为门诊、急诊快速检测以及家庭监测 INR 提供便利。临床研究显示, 与每月进行一次中心实验室的检测相比，服用华法林的患者应用 POCT 进行家庭自我监测至少同样安全、有效。有条件的医院应该成立抗凝门诊，以便对使用抗凝药的患者进行系统化的管理。