骨关节炎患者健康管理的研究进展

付至江 郭柏铭 赵永杰 程志安

骨关节炎(osteoarthritis, OA) 指由多种因素引起关节软骨纤维化、皲裂、溃疡、脱失而导致的关节疾病。病因尚不明确，其发生与年龄、肥胖、炎症、创伤及遗传因素等有关。在祖国传统医学属于“骨痹”、“痹证”范畴。流行病学资料显示，随着人口老龄化的加剧，OA的发病率日趋升高。本病在40岁人群的患病率为10％~17％，60岁以上为50％，而在75岁以上人群则高达80％^[1]。在美国，骨关节炎是中老年人群慢性致残的主要原因，是50岁以上男性丧失工作能力的第2位原因(仅次于缺血性心脏病)^[2]。我国6城市膝关节OA的流行病学调查结果显示：膝关节OA总患病率为15.6％，其中西安7.7％，石家庄11.2％，上海9.8％，广州30.5％，哈尔滨16.9％，成都17.5％^[3]。为此，世界卫生组织将2000-2010年的全球健康主题确定为“骨与关节10年”，希望在全球范围内唤起人们对骨关节疾患的广泛关注。

我国是人口老龄化形势最严峻的国家。随着我国人口的老龄化,骨关节炎的发病率不断地上升，该病患者不断增多以及医药费用的上涨给家庭和社会带来了巨大的压力和沉重的经济负担，与骨关节炎防治知识的健康教育普及不够,患者对骨关节炎的危害性认识不足与预防、保健、药物以及手术治疗方面的知识严重缺乏之间形成巨大反差。慢性疾病的健康管理成功的应用于高血压、糖尿病等，并取得良好的经济效益和社会效益，因此，当结合现代健康管理理论及方法，对OA患者的健康状况及其危险因素进行全面检测、评估、有效干预与动态追踪服务，以最小投入获取最大的健康效益^[4]。建立完善的OA防治健康管理体系是我们亟待解决的问题。国内外许多学者在此方面进行了相关探索，现将国内外骨关节炎健康管理研究情况介绍如下：

一、国外骨关节炎健康管理研究进展

1.以骨关节炎自我管理项目(Arthritis Self-Management Programs, ASMP)为主要模式的应用与研究：在上世纪70年代由斯坦福大学健康教育中心Lorig KR教授组织实施，随后进行了一系列的系统性研究,并最终形成一整套骨关节炎健康管理项目,也称为ASMP^[5]。研究后发现参与者体力增强，对疼痛的认知性及控制技巧得到提高，而且疼痛得到缓解。参与该项目的患者在4年后的跟踪调查中显示疼痛明显减轻，因为OA而看医生的次数也明显减少。Sophie Coleman等^[6]专为膝骨关节炎患者设计专用健康管理模式，并与Lorig KR教授设计的ASMP进行临床研究对比，结果得出二者对骨关节炎患者的生存质量、关节疼痛度、骨关节炎指数等均有改善，但是ASMP使用范围相对较广，其膝骨关节炎患者健康管理模式，还需要更严格的随机对照实验来验证它的有效性。

借鉴ASMP的研究经验,许多学术研究机构也尝试开展此类健康教育项目,以探讨此类项目对本国和本地区骨关节炎人群的适用性和有效性。ASMP项目的内容主要包括症状管理技能、运动方式、合理用药、健康饮食以及同他人的交流合作等。目前，已有美国、英国、加拿大、澳大利亚等国家相关机构开展了关节炎患者自我管理项目研究，并取得了一定的成效。但各研究项目得出的研究结果不尽一致,存在差异性。

Rosemann Thomas等^[7]对1021例骨关节炎患者进行随机对照研究，得出通过全科医师指导患者进行自我健康管理(ASMP)，对提高骨关节炎患者的生存质量没有明显差异。Albert Steven M等^[8]对551例老年白人和非裔美国人骨关节炎患者进行自我健康管理(ASMP)及专业人员指导的健康管理研究，发现患者对非甾体类抗炎药的使用明显减少甚至有部分患者能够通过自我健康管理实现不用，说明自我健康管理能够有效的减轻患者的疼痛。Coleman S 等^[9]对146例膝骨关节炎患者随机分组，均接受规范的药物治疗，同时健康管理人员对干预组进行系统的健康教育，发放骨关节炎健康指导手册，指导患者进行膝骨关节炎的自我健康管理（包括：疾病的认知度、疼痛的控制、关节的保护、功能锻炼、饮食指导、体重控制、药物的使用等），在第一周、八周、半年分别进行SF-36、WOMAC、VAS、膝关节活动度、股四头肌肌力的测定，得出健康管理干预组较对照组患者在疼痛控制、膝关节功能改善及生活质量的提高等方面较对照组明显提高。Sophie Coleman等^[10]对79例膝骨关节炎患者进行健康教育研究，通过系统的健康指导（包括：疾病的认识、疼痛的控制、防止跌倒、指导用药、功能锻炼、心理指导、制定康复目标等），通过健康教育在第一周、八周、六个月、一年各个时间段分别行SF-36、WOMAC、VAS评分，结果得出通过健康教育患者在疼痛的控制、心理状态及生活质量等方面较基线水平明显提高，表明健康教育在膝骨关节炎防治中有重要作用。Sborne Richard H等^[11]通过对600例膝和（或）髋骨关节炎患者进行关节炎自我管理项目(ASMP)研究，发现实验组在6周、3月、一年各个时段患者的生活质量评分及骨关节炎指数评分较基线水平比随机对照组高，表明ASPM健康管理项目对于骨关节炎的防治和改善骨关节炎患者的生活质量有重要意义。Ackerman Ilana N等^[12]对200病例年轻OA患者进行自我管理来观察患者在健康状态、工作责任感、家庭角色等方面改善情况，为年轻OA患者这一特殊人群健康管理探讨适合的模式。

不少学者还对关于（ASMP）的研究进行Meta分析，Warsi A等^[13]就骨关节炎自我管理教育项目对疼痛程度和功能障碍的干预效果进行Meta分析。Meta分析结论认为,自我管理教育项目能够小幅度改善关节炎患者的疼痛和功能障碍。Chodosh J等^[14]就自我管理项目对高血压、骨关节炎以及糖尿病等慢性疾病的干预效果进行了Meta分析。表明，尽管自我管理项目能够降低关节炎患者的疼痛，改善功能，但由于其改变幅度太小，临床意义不大。Lucie Brosseau等^[15] 对骨关节炎患者健康管理非药物治疗方面的研究进行系统评价，得出运动、健康教育、经皮的神经电刺激、针灸、外固定器具及矫形鞋垫的运用、热疗、体重的控制等在OA健康管理中有重要作用。

2.以运动疗法为主的OA健康管理研究：Brosseau Lucie等^[16]对222例膝骨关节炎（knee Osteoarthritis，KOA）患者健康管理过程中，在健康教育及发放健康手册的基础上加强以散步为主的社区有氧运动，对比得出加强有氧运动组KOA患者生存质量较对照组明显提高。Brand E等^[17]对骨关节炎患者单纯自我健康管理与自我健康管理配合运动疗法的研究进行系统评价，结果表明：运动在自我健康管理中，发挥中等偏小的作用易被其他指标所掩盖，易被忽略，建议在自我管理配合运动的膝关节骨关节炎患者健康管理中应充分发挥运动的作用。May S^[18]对骨关节炎和慢性腰背痛的患者进行了多项相关的系统评价，以综合评定健康管理措施对骨关节炎和慢性腰背痛患者的干预效果。综合各类系统评价研究表明：健康管理措施能够改善骨关节炎患者的疼痛和躯体功能状态，但由于效应量较小，临床应用价值不高，合并运动处方的干预措施效果较好，能够有效减轻下腰背痛。该作者认为，运动对于骨关节炎患者和慢性腰背痛患者能起到有效的干预,建议将运动疗法作为这些慢性疾病健康管理的核心策略。Kim L Bennell等^[19]通过对膝骨关节炎患者随机分运动组、疼痛技巧控制组、运动与疼痛技巧控制组，运动与疼痛技巧控制组患者在疼痛的减轻与关节运动功能改善方面较单纯的运动组与单纯疼痛技巧控制组较好。Kimberly R Middleton等^[20] 的研究表明骨关节炎患者社区健康管理中通过练习瑜伽有利于患者身心健康，改善患者的生活质量。

3.以认知心理行为因素为主的OA健康管理研究：骨关节炎的疼痛主要是关节炎症导致，疼痛常引起患者焦虑、抑郁等心理因素的改变，焦虑、抑郁等反过来又会加剧患者的疼痛，但在临床过程中心理因素常常被忽略。Helminen等^[21]研究膝骨关节炎疼痛与心理因素的影响，研究发现疼痛不仅是生物性因素所致，还与患者心理方面密切相关，建议临床过程中加强护理关怀，尤其是一些药物不能有效止痛的患者，特别要注意心理因素的影响。马华^[22]采用症状自评量表(SCL-90)对骨关节炎患者与健康志愿者进行心理健康测评。骨关节炎患者总分值及躯体化、强迫症状、抑郁、焦虑、敌对因子分值显著高于健康志愿者，建议在治疗骨关节炎的同时,应针对性的进行心理干预。Rikke H Moe等^[23]对骨关节炎患者采取多学科结合，多方参与的形式进行健康管理，患者在患肢功能的改善及心理上的满意度方面得到较大的改善，尤其注意患者心理方面的因素。

4.影响OA患者健康管理方案执行的干扰因素及患者依从性方面研究：Norman等^[24]通过大量髋或膝关节骨关节炎患者的问卷调查，发现65%的男性OA患者及54%的女性OA患者不愿意参加国际骨关节炎研究学会高度认可的健康教育课和（或）讲座，分析原因主要是患者认为医生不了解患者的真实需要。建议加强医患沟通。Mann Cindy等^[25]对大量的OA患者及部分健康管理专业人员进行调查研究，了解医患双方真正需要，为改善医患合作，较好的实施健康管理提供依据。研究发现：医患双方均提及OA健康保健的问题，特别是OA早期的患者最为需要提供健康信息，医护关怀、理解支持，适当的结合其他资源指导患者自我健康管理。Jordan JL等^[26]发表系统评价，探讨如何提高慢性骨骼肌肉疼痛患者体育锻炼方面的依从性。发现通过不同手段督促的运动疗法和自我管理技能均可提高患者体育锻炼的依从性。但由于纳入的各研究间证据结论不一致,尚不能确定为有效的措施。呼吁开展更高质量的随机对照试验，在研究中采用标准化的依从性提高策略。Campbell^[27]总结了影响运动疗法依从性的原因,包括：①患者对于运动训练的态度；②患者主观症状的严重程度；③患者对骨关节炎致病原因的想法；④患者是否坚信运动训练有疗效。这4个原因之中,除第2个是由患者骨关节炎本身严重程度决定,其余3个均与患者对运动疗法的认识有关。可见,提高患者对运动疗法的认识,有利于发挥其在膝骨关节炎防治中的作用。

二、国内骨关节炎健康管理研究进展

1.倡导以中医“治未病”及养生之道为指导思想，建立以基层社区卫生服务机构为主体的OA 3级健康管理体系：林定坤等^[28]以中医“治未病”以及养生之道为指导思想，积极开展具有中医特色的OA健康管理。根据OA流形病学特征以及高危因素分析，倡导建立以基层社区卫生服务机构为主体的三级健康管理体系是适合我国国情的健康管理模式。解月娇等^[29]提出以社区为平台进行骨关节炎的健康管理，健康教育是骨关节炎社区健康管理实践的重要手段，并探讨了骨关节炎患者的分级管理、以家庭为单位的自我管理等健康管理模式。

2.在药物治疗的基础上配合健康教育指导，临床效果优于单纯的药物治疗：曹芳等^[30]研究对KOA患者应用中医健康教育路径进行健康教育的应用效果,对KOA患者实施中医健康教育路径的效果优于常规健康教育。刘淑刚等^[31]对60例KOA患者分组给予透明质酸钠治疗，治疗组在对照组基础上加用健康教育指导。得出健康教育可明显提高KOA治疗的近期和远期疗效。萧少娟^[32]对社区60例关节炎患者进行骨关节炎方面的自我健康管理，得出社区骨关节炎患者在进行自我健康管理干预后在对骨关节炎疾病的认知、整体健康状况以及生活质量方面均有效地提高。任红霞等^[33]通过对172例骨关节炎患者随机分为电话指导管理组、健康教育组和常规治疗组，探讨电话指导自我管理对改善骨关节炎患者疗效的影响。得出电话指导管理组患者依从性较健康教育组和常规治疗组明显升高，电话指导骨关节炎患者自我管理，提高了患者的依从性及临床疗效。

3.运用中医“辩证论治”的思想，结合OA患者体质特点，辩证分型予以对应的健康教育，初步探讨骨关节炎中医健康管理模式：姚晓红等^[34]对166例保守治疗的膝骨关节炎患者分不同证型采取治疗方法并予以不同的健康教育，能够有效缓解膝关节的疼痛，减缓或控制疾病的发展。孙正平^[35]通过探讨中老年退行性骨关节炎与常见影响因素及与中医体质的相关性，在三级预防理论的基础上对中老年退行性骨关节炎中医健康管理模式的构建进行初步探讨，对中老年退行性骨关节炎患者进行健康干预, 有益于骨关节炎患者的健康调护，改善患者的生存质量。

三、骨关节炎患者健康管理研究的评述与展望

1.骨关节炎健康管理模式以ASMP为主及其他各种不同的模式均有一定临床价值，但由于科研方法、随访时间不够长等原因导致其缺乏有力的证据，仍存在争议。适合不同地区的OA健康管理模式还需不断的探索，国内OA健康管理研究多数仅停留于简单的健康教育，少数学者对OA健康管理模式进行了探讨，取得初步成就，但真正适合我国国情的健康管理体系尚未形成，还需深入研究。中医药科学在健康管理中具有鲜明特色和优势。其认识水平和理念先进，在社区基本医疗服务中能够发挥独特的功能，在防治重大疾病、健康观念和临床医疗模式方面，体现了现代医学发展趋势，是世界医学发展的需要^[36]。因此当结合国内实际，充分发挥中医药特殊优势，以中医“治未病”及“三因制宜”思想结合现代健康管理理论及方法，深化OA健康管理模式的研究。

2.OA健康管理方案的实施过程中受到各种因素的干扰(如：间隔时间长、方式单一、患者年老、记忆力差、文化水平低、行动不便、缺乏家庭成员及陪护人员多方参与、缺乏医患、患患之间的良好沟通、团队协作等)，导致患者依从性不高，健康管理效果不佳，因而要求建立以 “医护-患者-家属”互动管理的模式，搭建多方参与、多方管理、互相监督的教育干预平台，提高患者健康管理的依从性。

3.顺应现代医学模式从“生物医学模式”向“生理—心理—社会—生态”医学模式的转换，要求在医疗活动中不仅要关注人的生物属性，而且也要关注人的社会属性，充分认识到环境因素、社会因素、心理因素对健康的综合作用。在OA健康管理方案实施过程中特别要加强患者心理指导，采取有效方式建立患者战胜疾病的信心，提高患者的依从性。

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