3D图形及微小切口辅助C形臂定位 经皮肾镜治疗肾输尿管结

3D图形及微小切口辅助C形臂定位

经皮肾镜治疗肾输尿管结石

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李钢

金鸿 刘中文 张扬 胡鹏（绵竹市人民医院618200）

[摘要]目的:探讨3D图形+微小切口经辅助皮肾镜治疗肾结石的在提高一期取石成功率、减少并发症和最大限度降低手术人员放射线的接触时间方面的临床意义。方法:60例需行经皮肾镜治疗的肾结石患者采用3D图形+微小切口辅助经皮肾镜治疗。将术中并发症、输血人数、穿刺针数、手术人员X暴露时间进行与按要求抽取的60例传统方法经皮肾镜手术进行回顾性比较。结果 3D图像及微小切口辅助C形臂定位经皮肾镜治疗肾输尿管结石组，平均穿刺针数2.1，建立通道时间5.6min，操作人员X线下暴露时间(0-1) s。严重并发症0例。对照组穿刺建立通道过程中,损伤集合系统4例,发生严重出血2例,导致一期取石失败共计6例,需输血2例,操作人员X线下暴露时间(45±16) s。两组一次穿刺成功率比较、手术人员X线下暴露时间差异有统计学意义。结论: 3D图形及微小切口辅助C形臂定位经皮肾镜治疗肾输尿管结石安全、精确、一次穿刺成功率高,手术人员接触放射线时间短。较传统的C形臂定位经皮肾镜优势明显。

[关键词] 3D图形辅助；内窥镜术;肾结石;经皮穿刺；

我院2013年3月~2015年3月,对60例肾结石进行了经皮肾输尿管镜取石术(PCNL),在穿刺通道的建立方法上进行了临床创新研究,与常规方法对比效果满意。

1 资料与方法

1.1 临床资料

本组60例,男35例,年龄29~76岁,平均46.2岁;女25例,年龄14~68岁,平均37岁。左侧29例,右侧31例。其中重度积水4例，中度积水43例，轻度积水13。历史对照组针对性选择重度积水5例，中度积水40例，轻度积水15，共计60例。

1.2手术方法 常规准备与开放手术相同,控制尿路感染。术前行增强CT检查，3D重建肾脏及肾盂肾盏。移动医生工作站。

静脉全醉。患者先采用截石位,在输尿管镜（wolf 8-9.8）下于患侧输尿管内插入F4输尿管导管,退镜上导尿管。改用俯卧位,腹部垫枕,于腋后线与第12肋交界处下切开1.5~2厘米切口，止血钳逐层分开, 皮下、腰部肌肉、腰背筋膜，用食指分开肾脂肪囊,进入肾周间隙,触及患肾边界，结合术前CT检查估计目标盏位置（一般选中盏后组），在手指指引下将18G穿刺针刺入假想穿刺点肾脏表面1~2毫米，通过输尿管插管逆行推入造影剂，医务人员进入放射性防护屏后，C臂X线拍照，了解穿刺针尖端位置，如果针尖不在预定穿刺盏路径上，根据C臂图像及3D图像，微调穿刺针尖在肾脏表面的位置。人员再次离开进入放射性防护屏后，C臂X线拍照分析。如果穿刺针已经在预定穿刺盏路径上。则观察3D图像，分析穿刺针最佳刺入度角及深度，感落空感拔除针芯见尿或液体流出则可置入直径0.025英寸斑马导丝，或者软头硬身导引钢丝。伸入切口的手指尖置于穿刺针的入针点，手指与穿刺针保持相同角度并保持原位。退出穿刺针并测量穿刺深度,（此深度分为两部分，一部分为针尖距离皮肤刺入点长度，另一部分为穿刺针刺入肾脏的深度。）沿导丝在手指指引下用COOK筋膜扩张器从F8开始，以F2递增，逐步扩张至F14~F18,放入Peel-away塑料外鞘,建立微造瘘经皮肾镜通路。对于直径较大结石,可以建立F24经皮肾镜通道。硬性肾镜通过通道进入肾盂肾盏,在肾盂或肾盏内寻找到结石后接EMS或者钬激光光纤（碎石能量0.8~1.2J,频率10~30 Hz）。碎石取石。碎石完成后,拔除患侧输尿管内输尿管导管,输尿管内放入F4.8或F5双J管,留置F14~F18硅胶肾造瘘管。术后常规抗感染治疗3 d,术后3~5 d复查尿路平片，如未发现残石则将肾造瘘管拔除,如有残石，术后5~7天后肾造瘘管引流液清亮无活动性出血，可行二期软镜或硬镜取石。输尿管内双J管术后4周拔出。

1.3 统计学处理

手术中X线透视时间,采用t检验行统计学分析。统计量计算使用SPSS19 统计软件。

2 结果

3D图像及微小切口辅助C形臂定位经皮肾镜治疗肾输尿管结石组，平均穿刺针数2.1，建立通道时间5.6min，操作人员X线下暴露时间(0-1) s。严重并发症0例。对照组穿刺建立通道过程中,损伤集合系统4例,发生严重出血2例,导致一期取石失败共计6例,需输血2例,操作人员X线下暴露时间(45±16) s。两组一次穿刺成功率比较、手术人员X线下暴露时间差异有统计学意义。

3 讨论

MPCNL技术是近10年来日趋成熟并得到广泛认同的治疗复杂性上尿路结石的有效手段，相比开放取石术其创伤更小，更具有结石取尽率高，可重复操作的优点，相比ESWL结石清除迅速,对肾功能损伤小,治疗周期短。穿刺通道的成功建立是保证一期取石顺利进行和减少并发症的关键。如何将肾穿针快速、准确穿入目标肾盏，避免反复穿刺，减少X线定位时医护人员暴露，以及避免在扩张皮肾通道过程中不造成肾盂裂伤、通道丢失等是众多学者感兴趣的课题。

我们采用3D图形及微小切口辅助的微小切口辅助经皮肾输尿管镜治疗肾铸形结石的手术方法，与常规经皮肾造瘘方法相比，有以下优点。

3.1 穿刺通道建立的安全性和准确程度提高。PCNL发生意外和并发出血主要在建立穿刺通道的过程中。我们先利用微小切口，手指探及病肾，对比术前CT检查，以肾下级与外缘为参照，可以较快确定目标肾盏在肾脏表面投影，将穿刺针在假象穿刺点上刺入1~2毫米，向肾脏注入造影剂，C臂X线透视，了解针尖确切位置，如已经正确，结合术前B超提示肾皮质厚度，以及3D图形分析入针角度，刺入相应深度，感落空感拔除针芯见尿或液体流出则可置入斑马导丝，伸入切口的手指可以固定穿刺针的入针点以及穿刺角度, 扩张通道时位置准确。

3.2 减少工作人员X线接触时间。

建立皮肾通道时接触x线的时间长短主要取决于穿刺定位，以及筋膜扩张器逐级扩张时监视扩张器的方向及深度。本实验方法穿刺针由于是在肾表面直接定位，穿刺行程短，不需要连续x线监视；筋膜扩张器逐级扩张时其位置及角度已经有手指固定，呼吸运动对操作干扰小，并且真正扩张行程仅1~2厘米，几乎不用x线监视。

减少并发症。

MPCNL技术常见并发症有肾皮质撕裂、肾盏颈部撕裂、气胸、结石残留等，几乎都与皮肾通道建立有关。常用穿刺技术在B超或C形臂X线机定位下穿刺，虽然临床医生对X线定位更为熟悉,但由于其对操作者存在放射线的损伤、不能提供立体图像，穿刺深度靠医师经验掌握、穿刺角度不适、造影剂外溢后显影失效等不利因素,增加了操作风险,降低了理想肾盏的穿刺成功率。B超下穿刺虽然可避免放射线的接触,但是扩张过程中无法监视,对肾实质较厚和集合系统无积水的病例,B超引导下建立通道增加损伤集合系统的风险性。本方法使用手指，解决了C形臂X线机定位穿刺不能提供立体图像的问题，由于穿刺及扩张行程短，不需X线连续成像监视，减少了放射线的损伤。有了手指定位，避免误穿结肠、胸膜、大血管等并发症发生。手指还可以准确掌握穿刺针及扩张器进入肾脏深度，杜绝盲目进针造成的损伤。手指辅助在造影剂外溢时对完成皮肾通道无影响。3D图形辅助解决了C臂图形为平面的不良因素。另外，1.5~2厘米切口，利于镜体摆动，取石范围增大，有利于减少残石及镜体对肾穿刺口的挤压。小切口，有利于术中出血及外溢冲洗液的引出，避免肾周感染、积液，减少腹膜后纤维化风险。以上优点有助于减少并发症。

结论: 3D图形及微小切口辅助C形臂定位经皮肾镜治疗肾输尿管结石安全、精确、一次穿刺成功率高,手术人员接触放射线时间短。较传统的C形臂定位经皮肾镜优势明显。值得推广