急性一氧化碳中毒迟发脑病的治疗

急性一氧化碳中毒迟发脑病又称急性一氧化碳中毒后续症、后发症、续发症等, 是指急性一氧化碳中毒患者, 神志清醒后, 经过一段假愈期, 突然发生以痴呆、精神症状和锥体外系为主的神经系统疾病。

【发病机理】

本病的发病机理尚不清楚, 大致有以下几种学说。

1、血管因素 (微栓) 学说

大脑白质的毛细血管数量仅为大脑灰质的 l/3, 血液供应仅为灰质的1/5。以苍白球为中心的基底节区域是大脑中动脉供血的边缘地区, 侧支循环少。因此, 当大脑半球广泛性缺血缺氧时, 以苍白球为中心的广大白质区域受损最严重。急性一氧化碳中毒时因缺氧、能量匮乏、酸中毒、离子失衡等原因, 致使血管内皮细胞遭受损害 (肿胀、变性、坏死)，内膜变粗糙。半球白质区域损害最严重。血管内膜粗糙会引起血小板聚集形成微小栓子, 会加重白质弥漫性缺血缺氧。大脑白质内无神经原, 仅有神经纤维和胶质细胞。神经纤维受缺氧缺血的损害, 极易发生脱髓鞘反应, 临床表现以痴呆及锥外系统症状为主的白质脑病。

2、自身免疫学说

半球白质内的神经纤维大多数是有髓鞘纤维。 髓鞘是由少枝胶质细胞构成, 起保护轴突、营养轴突和绝缘的作用。髓鞘的主要成分为类脂和蛋白质。当半球白质受缺血缺氧、低血糖、贫血、营养不良、各种中毒 (一氧化碳、硫化氢)、尿毒症、妊娠毒血症等病因刺激, 会发生丢失髓鞘的反应, 称脱髓鞘。这类脱髓鞘疾病中, 有一些与免疫有关 (比如, 由于病毒感染或疫苗接种所引起的急性播散性脑脊髓膜炎), 因此, 有人提出一氧化碳中毒后迟发脑病的脱髓鞘改变由免疫机制所致。他们认为, 在中毒急性期白质的神经髓鞘因缺氧而脱失, 髓鞘的碱性蛋白作为抗原使T细胞致敏, 致敏的T细胞攻击并破坏大脑白质神经纤维的髓鞘。

3、自由基学说

有些学者认为在急性一氧化碳中毒时, 机体在发生缺氧－再氧化过程中产生大量自由基。自由基可诱发大脑白质的脂质发生过氧化反应, 损坏了神经纤维的髓鞘。

【症状及体征】

(l) 假愈期 本病从急性期中毒症状改善到脑病发作 (症状出现) 之间有一段类似痊愈的时间, 称假愈期。

假愈期一般为二、三周, 据统计87 % 的病人发生在急性一氧化碳中毒的一个月内。少数病人可短到一、二天, 长达二、三个月。

(2) 起病症状 多数起病较急, 症状以人格改变和定向力减退多见, 如不认家门、乱走、语无伦次、行为怪异、性格改变等。

(3) 主要症状及体征 迟发脑病临床表现主要有以下几类:

l) 智能障碍 以痴呆为主, 表现不同程度的记忆力、计算力、理解力、定向力减退或丧失。注意力涣散、思维障碍, 语言和躯体活动减少, 缄默不语, 严重时可呈木僵状态。反应迟钝、不知饥饱, 不会穿衣、袜, 二便失禁, 生活不能自理, 不能行走。

2) 锥外系统功能障碍 绝大多数病人表现震颤麻痹, 病人表情呆滞、不笑, 面具脸、慌张步态, 与帕全森综合症不同之处在于四肢肌张力增强比较显著, 震颤不明显。个别病人表现多动症、舞蹈症, 肌张力低, 四肢有不自主的大幅度、不规则、不重复、变换不定的舞蹈动作, 甚至影响静脉输液和戴吸氧面罩。很少见肢体徐动和扭转痉挛。

3) 精神症状 包括行为怪异、哭笑无常、易激怒、躁狂、抑郁以及各种幻觉 (幻听、幻视)。

4) 去皮质状态 由于大脑白质损坏广泛和严重, 以致大脑皮质神经原的冲动不能传出, 等于大脑半球皮质处干广泛的抑制状态，脑干神经冲动上行传递也受阻。脑干功能尚正常, 人处于去皮质状态, 病人无意识。

5) 局灶性神经功能缺损 系半球白质内有局灶性损坏灶, 或半球皮质有局灶性病损。包括偏瘫、单瘫、失语、感觉丧失、皮层盲等。

临床表现以痴呆加震颤麻痹最多见; 其次是痴呆、震颤麻痹、精神症状; 再次是痴呆较轻, 而以震颤麻痹和精神症状为主, 痴呆伴舞蹈症或上述各种类型伴局灶性损害、 感觉障碍者较少见。多数病人行路困难, 但有少数病人以痴呆为主, 锥外系统症状不明显, 这种病人很容易走失, 应提醒家属随时注意, 住院期间要加强看护。

4、辅助检查

血碳氧血红蛋白阴性, 血、尿、便常规检查正常; 血气分析正常; 血清酶视假愈期长短, 如假愈期较短, 急性中毒时血清酶活性增高尚未恢复可表现异常增高。如假愈期较长超过一个月以上, 此时血清酶活性己经恢复正常。

颅脑CT检查 与急性一氧化碳中毒的脑CT相似。半球白质密度弥漫性降低, 基底节低密度区或灶性低密度改变。若合并脑出血或梗塞, 可出现相应的病灶。病程较长的病人可出现脑萎缩改变 (脑室扩大、脑沟回加深)。

颅脑MRI检查 一氧化碳迟发脑病的病理变化主要是大脑白质脱髓鞘改变, 脑水肿已消退。脑MRI T2WI呈高信号或稍高信号; T1WI一般运用无异常信号或稍高信号; FLAIR可表现稍高信号白: DWI可呈稍高或高信号。晚期可呈现脑萎缩。

脑电图检查: 在假愈期中脑电图可以表现 α 波减少, 慢波增多或正常脑电图。脑病发作后有部分病人脑电图正常。部分病人表现慢波增多 (广泛轻～重度异常)。

【诊断标准】

(1) 有明确急性一氧化碳中毒病史。

(2) 有明确的假愈期。

(3) 以痴呆、精神症状、震颤麻痹为主的典型临床表现。

(4) 颅脑CT脑白质密度减低、脑萎缩。

(5) 病程长, 治疗困难。

【鉴别诊断】

(1) 急性一氧化碳中毒性脑病 可以表现去皮质状态、智力障碍、震颤麻痹等。但无假愈期, 而是从急性期延续下来。

(2) 多梗塞性痴呆 可以表现痴呆和神经系统功能障碍, 颅脑CT可有白质密度低 (白质脑病), 和多灶性脑梗塞。无一氧化碳中毒史和假愈期表现。

(3) 帕金森综合征 可有肌张力增高, 震颤和痴呆表现。但缺乏一氧化碳中毒史及假愈期。本病起病及进展缓慢, 多有搓药丸样震颤。

(4) 继发性白质脑病 本病系多种病因引起半球白质神经纤维脱髓鞘改变, 颅脑CT可显示双侧半球白质密度减低。临床以双侧锥体束损害为主的症状和体征。症状体征较迟发脑病轻, 无一氧化碳中毒史, 起病及进展缓慢。

【常规治疗】

1、增加脑血流量，改善脑血液循环

(1) 血液稀释疗法 静滴低分子右旋糖酐可以扩充血容量, 使血液稀释。

(2) 血管扩张药物 烟酸 、罌粟碱 、川芎嗪、碳酸氢钠、己酮可可碱 、盐酸倍他啶、环扁桃脂 (抗栓丸)、维脑路通、海特琴、复方丹参片、葛根片等。也可吸含3 %～5 %二氧化碳的氧气。

2、抗凝疗法

关于抗凝剂的使用目前尚无一致意见。

3、抑制血小板聚集药物

潘生丁、阿司匹体、波立维等可以抑制血小板聚集, 预防和减轻血栓形成。

4、脑细胞赋能剂及脑细胞代谢促进剂

脑复康、脑复新、三磷酸腺苷、细胞色素C、辅酶A、r-氨酪酸等。

5、抗震颤麻痹药物

金刚烷胺、安坦、左旋多巴副作用比较大目前很少用、美多巴因系左旋多巴与多巴胺脱羧酶抑制剂的复合药物其副作用减小, 对肌张力高的患者可使用

6、骨骼肌松弛剂

7、中药

8、关于激素的使用

关于肾上腺皮质激素的疗效目前尚未获得一致意见。大量临床科研正在进行中。

【高压氧治疗】

1、治疗机理

(1) 高压氧治疗可以提高血氧分压, 增加脑组织氧贮备量。

(2) 高压氧下增加氧的弥散距离, 提高脑组织内供氧能力。

(3) 增加脑组织内有氧氧化, 使细胞能量增多, 加速脑组织修复。

(4) 促进脑组织内侧支循环建立和毛细血管新生, 改善脑组织血液供应。

(5) 高压氧机体体液免疫机能减退。

(6) 加速神经纤维髓鞘再生。

3、注意事项

(1) 加强肢体活动和智能锻炼。

(2) 应配合物理疗法治疗。

(3) 避免给病人任何刺激, 包括精神刺激, 疾病刺激。

(4) 坚持治疗, 不能中途停止。

(5) 加强护理, 加强营养。

(6) 对以智能障碍为主而可以行走的病人要防止患者走失。

(7) 对迟发脑病的重度植物状态往往被误认为昏迷而大量、长时间使用甘露醇等脱水剂, 结果造成患者脱水、电解质紊乱、酸碱失衡等使病人意识障碍加重、排痰困难, 继发感染、缺氧。

(8) 不能连续不间断的作高压氧治疗。

(9) 加强护理 对行动不便、卧床病人应保证营养, 防止褥疮。对行走正常而痴呆患者要防备走失。

4、治疗效果

本病一旦发作, 病程长, 迁延难愈, 但高压氧治疗有效, 大多数病人可恢复到生活自理或更好的水平, 年龄稍轻者尚可恢复工作能力。本病进展缓慢, 年龄越老恢复越慢。

【预 后】

经治疗大多数病人 (80 % ) 可以治愈 (可自理生活), 死亡率较低约1 %左右, 部分病人留有后遗症 (不同程度痴呆或肢体功能障碍), 死亡病例多因护理不善继发感染 (褥疮、肺炎等) 死亡。