复杂高位肝门胆管癌根治术———挑战肝脏手术禁区

今年七月底，肝胆中心门诊来了一位黄先生。最近一个月来，他总感觉右上腹隐痛不适，考虑到自己以前有过胆囊炎的病史，心想吃点消炎药也就好了。可最近几天，黄先生照镜子发现自己眼睛皮肤也变黄了，身上还有些瘙痒。他这才觉得有些不对劲，想起来去医院检查。

几天后，检查报告回来了，病情不容乐观：肝脏MRI显示：肝脏右后叶靠近肝门处有异常信号，考虑肝胆管细胞癌可能；门静脉右支也受到浸润。肝功能指标异常。黄先生感觉病情严重，急忙来我门诊就诊。

在安排黄先生住院的同时，除了完善一些其他的检查，我们团队一起认真分析病情：由于肿瘤位于肝门部，可能侵犯到左右肝管，导致黄疸，同时累及门静脉，如果手术就要行高位胆管癌根治、右半肝、肝尾状叶切除，为达到彻底根治还可能需要重建门静脉。总之，手术风险巨大，手术难度极高。考虑黄先生只有55岁，我们认为冒着风险还是值得的。

在经过细致、全面地准备后，黄先生被推入了手术室。

手术过程十分惊险。在打开腹腔后，我们才发现情况比我们想象的还要复杂：术中发现右肝管以及左右肝管的汇合部已经被肿瘤包裹，肿瘤也已经侵犯到了门静脉右支，肝门区域的淋巴结也有肿大。不仅如此，受到肿瘤影响，整个右肝已经缺血萎缩，且与周围组织粘连严重，很难剥离清楚。术中稍有不慎就会造成大出血，危及生命。

面对这种情况，我们没有慌乱，手术按照预定方案，稳扎稳打，仔细分离肝门部的肿瘤与血管，逐步完成门静脉重建、肿瘤切除。肝门方寸之间，汇集着胆管、门静脉、肝动脉、下腔静脉，手术过程中，既要保护正常的左肝血供，避免术后肝衰竭；又要剥离右肝和肿块，遇到受累及的门静脉分叉还要一并切除重建。其中特别的是，涉及到肝脏尾状叶的手术一直被视为肝脏手术的“禁区”，可见这个手术的难度！我们团队经过八个小时的紧张操作，才最终顺利完成了手术，黄先生也顺利转入ICU监护治疗。

经过半个月左右的康复治疗，黄先生身体逐渐恢复，肝功能正常，并顺利出院，我心里的一块石头也最终落地了。

附：肝门胆管癌小科普

1、肝门胆管癌特点：

①胆管发生肿瘤，很快就会侵犯周围组织，如侵犯门静脉或肝动脉常导致无法切除。

②早期没有特异性症状，不容易发现。一旦发生症状，已经是中晚期，主要表现为无痛性黄疸，尿色深黄、大便色浅甚至呈陶土色、皮肤瘙痒等。

③由于根治性切除率低、对放、化疗不敏感、疗效差、五年生存率低，长期以来，肝门部胆管癌都被认为是肝胆外科中最具挑战的手术之一。

2、肝门胆管癌诊治方法：

①超声简便，无创，是主要的筛查方法。CT、MRI和MRCP，是最主要的检查方法。CT（尤其是CTA）不但可以诊断，还可以判断肿瘤侵犯范围、血管侵犯情况与淋巴结转移情况。MRI和MRCP可以得到高质量的胆道图像，清楚显示整个胆管的情况，对临床分型更有指导意义。

②目前公认的不可切除的肝门胆管癌包括：肿瘤侵犯双侧二级及以上胆管分支；门静脉主干广泛浸润、闭塞、包裹和癌栓形成；一侧肿瘤侵犯二级及以上胆管合并对侧门静脉或肝动脉浸润或包裹；一侧肝叶萎缩合并对侧门静脉或肝动脉浸润或包裹；超出肝十二指肠韧带范围的淋巴结转移或远处转移。除此以外，可以行肝门胆管癌根治术。

（上图箭头示：肝门部肿块及扩张的胆管）

（上图示：肝门部重要血管及肿瘤）

（上图示：肝门部结构）

（上图示：肿瘤标本）