再说 婴幼儿血管瘤的治疗（禁止转载）

婴幼儿血管瘤（infantile hemangioma， IH）是婴幼儿最常见的良性血管瘤，发病率高达10%，并有逐年升高的趋势。女性显著多于男性，60%以上发生于面部和头颈部。早产和出生时低体重（＜1500克）可能是易患因素，孕期使用黄体酮也与血管瘤的发生有关。

婴幼儿血管瘤的显著特征是内皮细胞增殖，可以单发也可以多发，临床上表现为毛细血管扩张的红色斑片、丘疹、肥厚斑片及肿块（结节）。根据病变发展过程分为增殖期（0-1岁）、消退期（1-5岁）和消退完成期（5-10岁）。根据瘤体侵犯的范围，分为局灶性、节段性和伴发其他畸形的PHACES综合征。根据瘤体侵犯的范深度，分为表浅型、深部型和复合型。

根据病史和临床检查，绝大多数血管瘤可以明确诊断。询问病史时需要注意一下两点：①最初病变发生时间；②病变的生长速度如何，有无快速生长及消退现象。皮下深部血管瘤有时表现为淡蓝色或青紫色肿块，易与静脉畸形混淆，必要时需进行彩色多普勒超声、MRI甚至穿刺检查，以明确诊断和临床类型，即表浅型、深部型和复合型，这对选择治疗方法十分重要。

一、 积极治疗还是必须的！

虽然IH具有自行消退的特点，但能否自行消退、消退到何种程度仍无法判断。自然消退的过程漫长，长达数年，加之IH好发于面、颈部，造成的外观畸形对患儿及家长造成较大的心理压力，影响患儿早期的身心发育。所以过去“wait and see”（等待、观察）的治疗策略必须改变。故早期干预（＜5个月），可控制血管瘤的生长，使消退期提前，消退过程缩短，达到理想的美观和功能效果。

二、强调循序渐进和个体化治疗。

IH的治疗方法很多，以往曾经使用的放射疗法、核素贴敷、冷冻或注射疗法，因后遗症多，疗效不可靠，已经逐渐淘汰。代之以最新的药物治疗、硬化剂注射和激光治疗。以药物治疗为首选，因为其为最无创、最经济的治疗方法。手术切除不作为治疗的首选，而是最终考虑的手段，用于消退期血管瘤残存病变（残留肿块、瘢痕、纤维脂肪组织等）的切除和修复。

临床上需根据IH的部位、大小、临床类型、患儿年龄及体质情况等，选择合适的个体化治疗方案。对于表浅型血管瘤，首选0.5%马来酸噻吗洛尔溶液湿敷或涂抹乳膏，如果效果不好，加服普萘洛尔。对深部型血管瘤，首选口服普萘洛尔，效果不好，加服糖皮质激素。复合型血管瘤，口服普萘洛尔，同时用0.5%马来酸噻吗洛尔溶液湿敷或涂沫乳膏。如伴发溃疡或感染，可用激光照射或0.5%利凡诺溶液湿敷，以促进溃疡愈合。对于重症、危及生命的顽固性血管瘤，可考虑无水乙醇等静推治疗，消退或治疗后遗留的毛细血管扩张，可局部注射0.25%的聚硅醇等治疗。

三、合理、灵活的选用各种治疗方法

IH的治疗方法虽多，但尚无一种方法能够治愈所有血管瘤患者，临床上必须根据患者的具体情况，结合各种方法的优缺点，合理选用一种或多种治疗方法。

1.药物治疗

常用的治疗药物有β受体阻滞剂、糖皮质激素、平阳霉素、α干扰素、咪喹莫特等，对危及生命的重症患者，可以采用长春新碱、环磷酰胺等化疗药物治疗。

⑴β受体阻滞剂：因其耐受性好、起效快、疗效显著、副作用轻、反弹性生长少等优点，已经取代糖皮质激素，成为IH的一线治疗。

我们临床上采用的简化治疗方案是：口服β受体阻滞剂，常规使用普萘洛尔，剂量1～2mg／kg，分2次口服。服药前做心脏彩超，排除严重心脏疾病；详细询问病史，排除哮喘家族史和药物过敏史。对发育正常的患儿，不需做其他检查，不需住院治疗。服药1个月复诊，如果效果良好，按初始剂量继续服药，每3个月复诊。如果效果不好，按2mg／kg调整用药剂量，每3个月复诊。调整剂量效果仍不明显者，可加用少量糖皮质激素。普萘洛尔的最大剂量是20mg／d，分2次口服。即使体重超过10kg，剂量也不要超过20mg／d。因为华人对普萘洛尔的敏感性高，按0.75～1mg／kg用药，仍然有效。

停药指证：血管瘤完全消失，或用药到12个月以后。为减少用药后反弹生长，可采用2周内次数减半，后2周剂量减半的逐渐停药的方法。停药后注意观察，如果发现血管瘤增大，需要再次按停药前的剂量口服普萘洛尔，至少3个月。根据临床观察，少数腮腺血管瘤生长期可达18～24个月，故不能过早停药。

氨酰心安（阿替洛尔）中水溶性是β1受体阻滞剂，副作用更少，可以作为普萘洛尔的替代药物。

噻吗洛尔属于非选择性β受体阻滞剂，其作用强度为普萘洛尔8倍。大量临床研究表明，局部涂抹0.5%噻吗洛尔溶液或凝胶，每日3次，对小的、表浅型血管瘤十分有效，已成为浅表型血管瘤的一线治疗，并建议在早期增殖期即予以治疗。

⑵糖皮质激素

因其副作用较大，目前已退居二线，较少用于IH的治疗。较大的血管瘤如单纯口服普萘洛尔效果欠佳或产生耐药，可以给予普萘洛尔1.0mg／kg·d，泼尼松0.5mg／kg·d，每天1次。联合用药可降低单药剂量和副作用，提高疗效。

另外，对口服或局部涂抹药物治疗效果较差的局灶性病变，也可考虑局部注射糖皮质激素，常用的药物为得宝松（复方倍他米松注射液）、醋酸去炎松（醋酸曲安奈德）。

⑶咪喹莫特

咪喹莫特是一种咪唑喹啉胺类化合物，临床上常用于治疗尖锐湿疣、日光性角化病及表浅基底细胞癌。该药用于治疗婴幼儿血管瘤取得一定疗效，但因该药刺激性大，可引起红斑、糜烂、水泡、表皮剥脱、结痂等，不建议用于面、颈部等重要美观部位。因其作用与0.5%噻吗洛尔溶液或凝胶相当，且后者副作用少，故目前基本被噻吗洛尔溶液或凝胶替代。

⑷α干扰素

α干扰素可用于其他治疗无效、危及生命的顽固性病变，以及伴血小板减少及凝血功能障碍的危险性血管瘤的（K-M现象）治疗。

⑸抗肿瘤药物

包括长春新碱、环磷酰胺、平阳霉素等，不作为常规使用。长春新碱、环磷酰胺属于化疗药物，起效慢，具有神经毒性、骨髓抑制、免疫抑制及局部刺激等严重不良作用等。特殊情况下，用于其他方法无法控制的难治性IH及KMP。

平阳霉素主要用于消退期残存病变或其他方法无效的难治性IH，方法是病变内浸润注射8mg／5～8ml平阳霉素，1ml／cm²，间隔3-4周注射1次。

2.激光治疗

血管瘤患儿家长总是希望将病变立即清除，对激光治疗寄予厚望。须知，激光的平均穿透深度有限，但常被用来治疗10倍于其厚度的血管瘤,往往适得其反,遗留瘢痕、组织缺损、色素脱失或沉着等不可逆改变。激光治疗不能作为增殖期血管瘤的常规治疗手段，因为对表浅型血管瘤，外用β受体阻滞剂如噻吗洛尔溶液或凝胶也有很好的疗效和安全性。脉冲染料激光（PDL）是治疗血管性病灶的标准激光，主要用于表浅血管瘤的早期干预、溃疡病灶的处理和消退期遗留毛细血管扩张的治疗。带有皮肤冷却系统的595nm长脉冲染料激光的疗效优于传统的585nmPDL。低能量PDL照射血管瘤表面溃疡，可加速创面愈合。PDL、长PDL及二机管激光对毛细血管扩张安全有效。激光治疗一般在1.5～2岁时进行。

3.手术治疗

手术已不再作为IH的首选治疗方法。一般主张在学龄前实施，主要用于切除消退期或治疗后残存的病变，如瘢痕、皮肤凹陷、纤维脂肪残留物等。增殖期血管瘤很少需要手术，但可用于特殊情况，如严重威胁功能或有蒂的肿块性病变。

总之，IH的临床表现复杂，个体差异大，目前尚无统一的治疗方法。普萘洛尔等β受体阻滞剂的安全性和有效性已得到肯定，现已取代糖皮质激素，成为IH的一线治疗。法国跨国企业Pierre Fabre Dermatologic的儿科药物盐酸普萘洛尔，已于2013年9月获得美国FDA批准，成为首个也是唯一的用于增殖期IH的治疗用药。抗肿瘤药物及硬化剂因适应症、毒副作用受到限制，只能作为二线治疗。对于巨大或单药效果不佳的难治性、复杂性血管瘤，应考虑多种药物联合应用，或与激光、手术等其他方法联合治疗，以取得更好的疗效。对于停服普萘洛尔的残余血管瘤，或不能耐受口服药物的患儿，噻吗洛尔溶液或凝胶不失为一种有益的补充或替代治疗。

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