下肢静脉血栓知识介绍

下肢静脉血栓

是指下肢静脉血管内形成血栓后，患肢早期出现疼痛、肿胀、皮肤青紫，浅静脉栓塞时沿受损静脉可摸到一条有压痛的条索状物；后期足背、胫后动脉搏动消失，休克及肢体静脉性坏疽（溃烂、坏死）；急性期随时可能会由于血栓脱落形成栓子发生肺栓塞，严重时导致猝死。

病因

血流滞缓，血液高凝及血管壁损伤，是造成静脉血栓形成的三大主要因素，其中某一因素可能起主导作用，其它因素相辅相承，则形成了血栓。凡涉及以上因素的情况均可导致静脉血栓形成，例如：

一、手术损伤血管内膜，尤其是骨科、胸腔、腹腔及泌尿生殖系手术；

二、肿瘤确切机制不清，通常认为致癌因素可激活凝血瀑布，形成促血栓环境，特别是胰腺、肺、生殖腺、乳腺及泌尿系恶性肿瘤；

三、外伤特别是脊柱、骨盆及下肢骨折；

四、长期卧床血流缓慢因素之一；

五、妊娠雌激素的作用；

六、高凝状态 抗凝物质缺乏、骨髓增生性疾病、异常纤维蛋白血症和弥散性血管内凝血等；

七、静脉炎或医源性静脉内膜损伤如静脉介入诊疗操作。

诊断

一、临床表现
1.浅静脉的血栓形成（即：血栓性浅静脉炎）多发生于浅表静脉（那些皮肤表现清晰可见的青紫色血管），如大隐静脉、小隐静脉等。本病易反复发作。
急性期时患肢局部疼痛、肿胀，沿受损静脉可摸到一条有压痛的条索状物，皮温高、红肿。1～3周后静脉炎症逐渐消退，局部遗留有条索状物及皮肤色素沉着，经久不退。
2.下肢深静脉血栓形成（DVT）血栓可发生于下肢静脉的任何部位，症状也会因血栓发生的部位不同而有轻有重。约2/3的DVT是无症状的。
（1）当血栓只发生于小腿深静脉时（周围型），症状不明显，表现为轻微小腿胀痛、腓肠肌轻压痛、局部沉重感，因此易被忽视；

当血栓从小腿向大腿继续伸延时，小腿肿胀、疼痛日益明显，腹股沟以下浅静脉扩张、肿胀，股三角区（大腿内侧靠近腹股沟约3M2的三角区）可以有明显压痛，此时就形成了髂股静脉血栓（中央型），此时，可伴有发热、乏力、心动过速，血白细胞增高等全身症状。如果血栓脱落，可造成肺栓塞，后果较严重。

当发生肺栓塞时，会出现咳嗽、胸痛、呼吸困难，甚至发生紫绀、休克、猝死。

（2）若整个下肢深静脉系统广泛性血栓形成（混合型），不仅血栓造成静脉阻塞，同时刺激动脉强烈痉挛，则下肢疼痛剧烈，整肢广泛性明显肿胀，皮肤紧张、发亮、呈紫褐色，有的可发生水疱，足背、胫后动脉搏动消失，可出现休克及肢体静脉性坏疽（溃烂、坏死），此种特殊类型也称为“股青肿”。

具有如上典型的临床表现，一般不难诊断。

二、辅助检查
为了进一步确定病变部位、程度及范围，可采取以下检查方法：
1.超声波检查：此法为较常用的检查方法。通过超声波可直接观察静脉直径及腔内情况，可了解栓塞的大?及其所在部位。用彩色血流多普勒实时显像法对膝以上深静脉血栓形成有良好的特异性和敏感性(可达95%)。

2.CT或MR静脉造影：无创，准确，直观，可以同时观察下腔静脉及髂静脉周围有无肿块压迫等血栓形成的因素。
3.静脉造影：是最准确的检查方法，能有效地判断有无血栓，血栓的大小、位置、形态及侧支循环情况。同时还可以逆行造影，了解静脉瓣膜功能情况。但由于此法有一定的损伤性，还可能引起过敏反应或肾功能损害，因此必要时才进行。

治疗

一、血栓性浅静脉炎的治疗
1.一般性治疗：卧床休息，抬高患肢超过心脏水平，局部热敷，必要时可穿弹力袜或用弹性绷带包扎。避免久立或久坐。
2.药物治疗：止痛药有：保泰松、吲哚美辛（消炎痛）、吡罗昔康（炎痛喜康）、阿司匹林等，一般不必用抗生素治疗。急性期浅静脉血栓范围较广时建议使用低分子肝素等抗凝治疗，避免血栓蔓延至深静脉系统导致肺栓塞。

二、深部静脉血栓形成的治疗

1.一般治疗：卧床休息，抬高患肢高于心脏水平，约离床面20～30cm，膝关节微屈曲位。保持大便通畅，避免用力排便使血栓脱落导致肺栓塞。起床后应穿长统弹力袜，穿着时间为6周～3个月。

2.抗凝治疗
（1）肝素：静脉注射肝素使部分凝血活酶时间（APTT）达到正常的1.5-2倍，维持治疗5—7日。 但静脉注射肝素的剂量较难控制，掌握不慎就可能引起出血，因此较安全的方法可用低分子量肝素，皮下注射。
（2）华法林：肝素治疗5天后口服华法林，直到凝血INR指数（凝血激酶时间，PT）达正常水平的2-2.5倍。其后，给予维持量持续3～4月。

3.溶栓疗法 常用药物有尿激酶、链激酶和纤维蛋白溶酶。由于较易引起出血，其长期疗效并不胜于抗凝疗法，因此一般只在合并肺栓塞时使用。
对于不能使用抗凝治疗的患者，又发生肺栓塞危险较低的情况，可试着用抬高肢体和局部热敷的方法。

4.介入治疗：分永久性和临时性腔静脉滤器植入术。

一般认为，以下情况是腔静脉滤器植入的指证：

（1）病人已发生肺栓塞事件；

（2）血栓蔓延到下腔静脉；

（3）病人在规范抗凝的情况下，仍发生栓塞事件；

（4）病人有出血现象存在不能使用抗凝剂者；

（5）病人处于脑血管意外或重大外科围手术期，抗凝治疗可能导致致命性出血者；

（6）髂静脉内存在漂浮血栓者；

临时滤器的植入指证除了上述以外，还有：

（1）严重的多发性创伤；

（2）容易导致静脉栓塞事件的重大手术，如髋关节置换等。

当然腔静脉滤器植入还有一些相对的指证，如：

（1）深静脉取栓或溶栓时配合使用；

（2）恶性肿瘤患者预计存活能超过2年者以上；

预 防

一、术后、产后等长期卧床者应鼓励患者在床上进行下肢的主动活动，并作深呼吸和咳嗽动作；能起床者尽可能早期下床活动，促使小腿肌肉活动，增加下肢静脉回流。
二、积极治疗静脉曲张早期拔除静脉插管，能有效预防静脉血栓形成。
三、对有深静脉血栓形成倾向而又须手术者可在术前采用小剂量肝素、口服华法林预防。血栓高危病人术后6小时可以开始低分子肝素抗凝治疗。
四、已有小腿静脉血栓的患者形成时也应尽早处理，以防血栓向股静脉延伸或发生血栓脱落

五、血栓高危病人应穿着抗血栓袜预防血栓。深静脉血栓治疗后病人应长期穿着医用弹力袜预防深静脉血栓后遗症。