冠心苏合丸相关肾损害的误诊原因分析－附9例报告

【摘要】 目的：探讨冠心苏合丸相关的肾损害的误诊原因，以提高对冠心苏合丸相关的肾损害的认识。方法：回顾我院收治的31例冠心苏合丸相关的肾损害的病例中9例曾在外院或我院被误诊为其他疾病病例的临床资料，探讨误诊原因、易与冠心苏合丸相关的肾损害发生混肴的疾病。结果：9例均为中老年患者，临床上均表现为慢性小管间质性肾病，均有肾小管酸中毒、肾性糖尿、低渗尿和不同程度的慢性肾功能减退。贫血程度与肾功能减退程度不平行。其中有7例按药典规定剂量用药，2例超过药典规定剂量。有5误诊为高血压病肾损害，2例误诊为糖尿病肾病，2例误诊为慢性肾小球肾炎。9例中有7例住院时没有询问有无冠心苏合丸服药史，另2例虽询问出有冠心苏合丸服药史，但未能诊断。结论：冠心苏合丸相关的肾脏损害多见于中老年患者，临床上均表现为慢性小管间质性肾病。由于中老年患者常患有糖尿病和（或）高血压病及人们对冠心苏合丸相关的肾损害认识不深，冠心苏合丸相关的肾损害易被误诊为糖尿病肾病或高血压肾病。对于中老年患者的肾损害，尤其是合并有冠心病中老年患者的肾损害应注意除外冠心苏合丸相关的肾损害。

【关键词】 误诊；冠心苏合丸；冠心病；小管间质性肾病；肾损害

The misdiagnosis reasons of Guanxinsuhe Wan-related renal injury: a clinical analysis of 9 cases.

SongYan, Zhang yi yan,Li ji jun,et al.

[Abstract] Objectives: To investigate the misdiagnosis reasons of Guanxinsuhe Wan-related renal injury. Methods: Clinical data was collected from 9 patients with GW-related renal injury. We respectively studied the reasons of misdiagnosis and the diseases differentiated difficultly from GW-related renal injury. Results: All the patients were middle-aged and elderly patients. They were diagnosed as chronic tubulointerstitial nephropathy accompanied with renal tubular acidosis, renal glucosuria, hyposthenuria and different degree of chronic renal dysfunction. Anemia was more severity than renal dysfunction. 7 patients took the GW according to the pharmacopeia. 2 patients took more dose than the limit by the pharmacopeia. 5 patients were misdiagnosed hypertensive nephropathy. 2 patients were misdiagnosed diabetic nephropathy, and 2 patients were misdiagnosed chronic glomerulonephritis. Conclusion: The GW-related renal injury was more observed in middle-aged and elderly patients. All of them were chronic tubulointerstitial nephropathy. The GW-related renal injury was usually misdiagnosed diabetic nephropathy or hypertensive nephropathy. To diagnose renal injury of middle-aged and elderly patients, especially accompanied with coronary heart disease, the GW-related renal injury should be carefully distinguished.

【Keywords】 Misdiagnosis; Guanxinsuhe wan；Coronary heart disease; Tubulointerstitial nephropathy；Renal injury

冠心苏合丸的要成分为苏合香、冰片、乳香、檀香和青木香，其组分中的青木香为马兜铃科植物^[1]。已有文献报道马兜铃科植物所含马兜铃酸可导致肾脏损害 ^[2、3、4]。由于以往人们对冠心苏合丸相关的肾损害认识不深及冠心苏合丸相关的肾损害多发于中老年人，常易出现误诊。现将我院2003年1月至2006年9月收治了31例冠心苏合丸相关的肾损害病例中9例误诊病例的临床资料进行回顾性分析，以期了解冠心苏合丸相关的肾损害误诊的原因，提高对冠心苏合丸相关肾损害的认识。

1 对象与方法

1.1 临床资料

2003年1月至2006年9月期间我院收治的31例冠心苏合丸相关的肾损害病例中有9例曾在我院或外院误诊为其它疾病，经住院或再次住院后确诊，其中男性4例，女性5例，年龄52～79岁，平均（62.22±10.40）岁。9例均因胸闷或心前区不适疑诊冠心病而服用冠心苏合丸，其中6例入院后确诊为冠心病，2例入院后确诊为心律失常，无冠心病，1例为抑郁症，无心脏病。

1.2 冠心苏合丸肾损害的诊断标准^[5、6]

⑴ 长期连续或间断服用冠心苏合丸，但未曾服用过其他含马兜铃酸成分的中成药及复方中药煎剂。

⑵ 无抗生素类药物、解热镇痛药、利尿药近期或长期用药史，无全身过敏表现。

⑶ 临床可除外肾小球疾病及系统性疾病肾损害伴随的肾小管间质病变、感染相关性间质性肾炎以及肾小管间质肾炎-眼结膜炎综合征。

⑷ 临床上有肾小管间质损害及不同程度的肾小球功能损害，实验室检查以肾小管功能受损为主。

⑸ 除外无高血压肾病及糖尿病肾病，高血压病及糖尿病病史均在5年以下，无3-4级眼底改变。

9例病例均符合上述5条诊断标准。

1.3 临床观察指标

记录9例病例的既往诊断、服药及伴随疾病情况。记录入院时的临床症状、血压、尿量及各项临床化验指标，包括血色素、电解质、尿蛋白定量、尿常规镜检、近端和远端肾小管功能（包括血糖、尿糖、尿酸化功能、尿渗透压、尿比重）、肾小球功能（血肌酐、尿素氮、血尿酸），B超检查测得的肾脏大小。

2 结果

2.1 诊断情况

9例病例中有6例为外院误诊，住我院入院后明确诊断，有3例为即往在我院住院误诊，再次住院时明确诊断。其中5例误诊为高血压肾病，2例误诊为糖尿病肾病，2误诊为慢性肾小球肾炎。

2.2 误诊原因分析

9例中有7例住院时没有询问有无冠心苏合丸服药史。有5例因有高血压病史2-5年，诊断为高血压肾病，其中有1例合并有糖尿病病史3年；2例有糖尿病病史3-4年，2例诊断为糖尿病肾病；另2例无高血压病及糖尿病病史，有蛋白尿史2-4年，诊断为慢性肾小球肾炎，但2例病例均无大量蛋白尿，24小时尿蛋白定量为0.25-0.4g，尿蛋白成分分析示以尿β2-微球蛋白为主，用慢性肾小球肾炎无法解释。上述7例病例均无3-4级眼底改变。5例有高血压病史患者，高血压病史均在5年以下，而通常高血压肾损害多发于高血压病10年以上，再者患者贫血出现早，贫血程度较肾功能减退程度重，临床均有肾性糖尿及肾小管酸中毒，用高血压肾病无法解释^[6]。2例诊断为糖尿病肾病病例糖尿病病史为3-4年，而糖尿病一般出现微量白蛋白尿时其糖尿病病程多已达5年，2例临床上均以慢性小管间质损害为主，贫血出现早，贫血程度较肾功能减退程度重，临床均有肾性糖尿及肾小管酸中毒，2例患者的慢性肾病已进入4-5期^[7]，而24小时尿蛋白定量仅0.25-0.5克，用糖尿病肾病无法解释^[6]。

2.3 服药情况

9例中有7例按药品说明书规定的药典剂量用药^[8]，即每次1粒，每天2～3次；2例超过药典规定剂量，每次2粒，每天2～3次。有1例连续服用冠心苏合丸每次2粒、每天3次96个月直至发现肾功能不全，曾住外院住院，原发病诊断为慢性肾小球肾炎，住我院确诊后停药；另8例为长期间断反复服用。服药时间2月～48月，平均（27.56±14.59）月；服药至发现肾脏损害时间为48月～120个月，平均（80.22±26.65）月。

2.4 临床表现

9例均表现为慢性小管间质性肾病^[5]。就诊主诉多为乏力、纳差、恶心和呕吐等非特异性症状和尿量异常（多尿或夜尿增多）。9例均有不同程度的肾小球功能减退，有7例（77.8%）发现时已进入慢性肾病4～5期，2例（22.2%）进入慢性肾病3期^[7]。9例24小时尿蛋白定量0.2-1.0g，平均（0.46±0.23）g/24h，镜检未见有镜下血尿病例。9例均有近端及远端肾小管功能异常，表现为肾小管酸中毒、肾性糖尿、低渗尿（禁水12h尿渗透压<800 mosm/kg.H₂O）；禁水12h尿渗透压为233～349mosm/kg.H₂O。均有贫血，血色素49～88g/L，平均（68.56±11.68）g/L，贫血程度与肾功能减退程度不平行。9例中有8例患者出现肾脏萎缩（B超检查肾脏长径≤9.2 cm），1例双侧肾脏不小，但双侧肾脏均有肾囊肿。见表1。

2.3 治疗情况

全部病例均停用冠心苏合丸。其中有6例在就诊即已进入慢性肾功能不全尿毒症期开始行血液透析治疗，另3例予对症保守治疗，目前仍在随访中。

3 讨论

中草药木通及中成药龙胆泻肝丸所致肾损害已有大量的文献报道^[2、3、4]，因其肾损害是由于其含有的马兜铃酸成分所致，所以统称为马兜铃酸肾病^[5]。中药木通煎剂所致肾功能损害临床上多为急性肾功能不全，而龙胆泻肝丸所致肾损害临床多为慢性肾功能不全^{[2、3、4、5]}。近年来有文献报道冠心苏合丸可以引起肾损害^{[ 9、10]}，冠心苏合丸引起的肾脏损害是由于组方中含有的青木香所致，青木香为马兜铃科植物，其实质为马兜铃酸肾病^[1、9、10]。由于人们对冠心苏合丸所致马兜铃酸肾病认识不深，常易出现误诊。本文回顾分析了我院收治的31例冠心苏合丸相关的肾损害中9例误诊病例的临床资料，探讨误诊的原因、易与冠心苏合丸相关的肾损害发生混肴的疾病。本文结果表明冠心苏合丸相关的肾损害临床均表现为慢性小管间质性肾病，均有肾小管酸中毒、肾性糖尿、低渗尿和不同程度的慢性肾功能减退，24小时尿蛋白定量均在1.0ｇ以下。均有贫血，且贫血程度与肾功能减退程度不平行。就诊主诉多为乏力、纳差、恶心和呕吐等非特异性症状和尿量异常。9例中有7例按药品说明书规定的药典剂量用药，2例超过药品说明书规定的药典规定剂量用药，表明说明书规定的药典剂量的冠心苏合丸即可引起肾损害。9例误诊病例均为中老年患者，年龄53-79岁。5例误诊为高血压病肾损害，2例误诊为糖尿病肾病，2例误诊为慢性肾小球肾炎。提示由于冠心苏合丸相关的肾脏损害多见于中老年患者，而中老年患者由于常患有糖尿病和（或）高血压病，易导致冠心苏合丸肾损害易被误诊为糖尿病肾病或高血压肾病。9例中有7例住院时没有询问有无冠心苏合丸服药史，另2例虽询问出有冠心苏合丸服药史，但未能诊断，表明多数误诊是由于人们对冠心苏合丸相关肾损害的特点及冠心苏合丸的肾毒性认识不深所致。对于中老年患者的肾损害，尤其是合并有冠心病中老年患者的肾损害应注意询问有无冠心苏合丸服药史，以除外冠心苏合丸所致肾损害。误诊为高血压肾病和糖尿病肾病的7例患者均无3-4级眼底改变，临床均有肾性糖尿及肾小管酸中毒，再者贫血出现早，贫血程度较肾功能减退程度重，均表现为慢性小管间质性肾病，可以做为与高血压肾病及糖尿病肾病鉴别的要点。再者高血压病病程及糖尿病病程有助于鉴别诊断。

中老年患者由于常患有糖尿病和（或）高血压病，易导致冠心苏合丸肾损害易发生误诊，对于中老年高血压病及糖尿病患者的肾脏病变诊断时应注意除外冠心苏合丸所致肾损害，以防止误诊。对于中老年患者，尤其是冠心病患者合并的肾功能损害应注意询问有无服用冠心苏合丸病史，以防漏疹或误诊。病史、病程及临床表现在鉴别诊断中具有重要意义。

表1、9例冠心苏合丸肾脏损害临床特点

例数	年龄 （岁）	服药至发现肾损害时间（月）	服药时间 （月）	Hb （g/L）	尿蛋白 （g/24 h）	禁水12 h尿渗透压 (mosm/kg.H2O)	Ccr （ml/min）
9	62.22±10.40	80.22±26.65	27.56±14.59	68.56±11.68	0.46±0.23	346.0±92.6	9.62±5.11

参考文献

1、楼之岑,闫建新,李胜华,等.常用中药材品种整理和质量研究.第3册.北京:北京医科大学中国协和医科大学联合出版社,1995：47-94.

2、李晓玫,杨莉,于洋,等.木通所致肾小管间质肾病及其临床病理特点分析.中华内科杂志,2001,40（10）:681-687.

3、尹广,胡伟新,黎磊石.木通中毒的肾脏损害.肾脏病与透析移植杂志,1999,8（1）:10-14.

4、胡伟新,刘志红,程震,等.中药木通肾脏损害的临床和病理特征.肾脏病与透析肾移植杂志,2003,12（6）:504-511.

5、陈文,谌贻璞,李安马,等.马兜铃酸肾病的临床与病理表现.中华医学杂志,2001, 81（18）:1101-1104.

6、王海燕.肾脏病学（第二版）.北京：人民卫生出版社,1996,956-1151.

7、王海燕,王梅,左力,等.慢性肾脏病及透析临床实践指南.北京:人民卫生出版社,2003.3.

8、中华人民共和国卫生部药典委员会,编.中华人民共和国药典.北京:化学工业出版社,2000：114-115.

9、李晓玫,赵建荣,苏涛.冠心苏合丸相关的肾小管间质肾病及其病理特点.中国实用内科杂志,2005,25（5）:419-421.

10、宋岩,姚凤华,张壹言,等.冠心苏合丸致肾脏损害11例临床分析.药物不良反应杂志,2006,8（4）:266-268.