疤痕的修复-专业知识

总论

每年全世界有2亿次手术切口，美国每年施行17万次疤痕修复。有时候处理不美观的疤痕具有挑战性。可选择的方法众多，从侵袭性方法如疤痕切除到少侵袭性方法如局部硅酮治疗。

患者往往使用了化妆品、衣物和发型来遮盖这些疤痕。虽然有多种治疗方法，但都不完美。任何疤痕的修复的基石是懂得患者不满意、瘢痕导致的功能受限、治疗后的期望值。患者必须懂得最好的效果可能需要多种治疗方法，起初疤痕畸形可能没有明显的改善。

疤痕修复时，其他需要考虑的重要方面包括：解剖部位；功能受损情况；疤痕修复后导致的可能功能受损。在干预前，皮肤类型和质量，以及周围组织的可用性都必须评估。通常如果不能满足患者的期望值或者形成的疤痕不能合理的改善，往往没有最佳的处理方法。

这篇文章讲述了复杂的手术前考虑、基本的整形手术技巧、伤口愈合的生物化学和生物机制、基于解剖部位的优选的修复技术、修复伤口缝合的技巧考虑。局部治疗、冷冻、激光治疗、激素治疗也一并介绍。

美观的疤痕与周围的皮肤在颜色、质地、膨胀性、隆起等方面一致，这样不容易注意到。比如毛发皮肤出现疤痕特别容易注意到，而在毛发少的部位，疤痕不容易注意到。

患者如果有结缔组织病、长期激素治疗、糖尿病、维生素缺乏、提早活动、吸烟、疤痕体质、紫外线暴露这些可能会导致在伤口愈合过程汇总出现并发症，从而出现更大的疤痕。

缝合过程中过度创伤导致伤口裂开或皮缘坏死形成难看的疤痕。同样的，如果伤口不规则后者修复不正确、伤口感染、异物反应常影响伤口的外观。常见疤痕扩大或裂开的原因包括伤口缝合张力大、没有沿着松弛皮肤张力线、或者伤口位于躯干或四肢。术前评估患者，合理的营养、良好的技术、适当的伤口护理促进伤口愈合，产生更美观的效果。

难看的疤痕修复是手术患者常担忧的问题。尽管疤痕不好看，但不能因为美观影响形式和功能。美观上，主要目标是让患者对自己的形象感到更加舒适。

疤痕预防和修复时机

沿着松弛皮肤张力线（RSTLs），避免张力过大、皮肤外翻在瘢痕形成中有关键作用。对创伤性伤口，使用无创技术、减少感染风险、祛除无活力的组织、早期上伤口覆盖同样重要。

伤口缝合后，目标是缓解伤口张力，水化伤口（保湿剂、含保湿剂的敷料如硅凝胶或硅胶片）、伤口封包、伤口加压/衣物加压、避免紫外线。识别早期的疤痕增生和红斑增加，采取上述措施，减少肥厚性疤痕。手术是最好的选择，辅助治疗包括硅酮凝胶片、硅酮乳膏、胶带、coaptive films可以作为一线治疗措施。

疤痕修复的时机，依据伤口类型、部位、松弛和柔软度、患者的心理准备决定。通常是在伤口愈合后6-18个月，根据个体不同可提早或推迟施行疤痕修复术。任何修复术前都应该全面评估最初的伤口、解剖位置和RSTLs、识别病理性愈合（如肥厚性疤痕和疤痕疙瘩）、任何区域的疤痕畸形导致的功能损伤（如口腔或眼睛功能受损）。

瘢痕一般在12-18个月成熟或重塑，最终疤痕的强度是正常组织的70-80%。最终，疤痕处的I型胶原替代III型胶原，疤痕范围缩小，红斑减轻。因此，伤口愈合后1年内通常采用无手术方案减少红斑和突起。

心理因素

经历过创伤的患者的心理与仅仅只有美容需求的患者的心理是不同的，经历过创伤的患者可能有创伤后应激障碍。

伤口愈合特征

伤口愈合的3个阶段：炎症阶段；肉芽阶段、组织重塑阶段。

相关的解剖部位

每个面部区域有特定的松弛皮肤张力线走向、软组织一致性和厚度、模拟活动的范围、相对靠近毛发区域，如面颊部、鼻唇沟、颏部、眉毛、前额等是不同的。

适应症

头颈部疤痕令患者沮丧，客观评价疤痕的厚度、不规则性、方向、结节性，患者需求没有疤痕的修复是不现实的，最好的效果是通过医患双方共同合作达到的。

禁忌症

吸烟、非甾体消炎药、维生素E和维甲酸应该在修复前停止。疤痕修复后早到3周时可以使用非损伤或微损伤性措施如微晶焕肤术、皮损内糖皮质激素注射，但多数会等到6周时开始使用。禁忌症分为美容效果有限和患者心理上没有准备好或有不切实际的期望值。

有肥厚性疤痕或疤痕疙瘩者风险高。软组织缺损的患者也不适合疤痕修复。过度活动的部位也有风险。等到疤痕成熟和周围组织松软才是理想的手术修复时机。

处理前风险评估

有糖尿病或其他影响微循环的状况有风险。吸烟和尼古丁摄入会导致皮瓣坏死和表皮脱落。术前至少戒烟4周。

患者的营养状况和免疫状况。维生素C、A、E参与伤口愈合。

方法选择

非手术方法包括局部外用如皮损内注射、软组织充填、冷冻、激光、颜色遮盖或纹身。每种方法各有优缺点。

局部外用产品包括硅酮凝胶或片或乳膏或药膏。凹陷性疤痕可以自体脂肪、牛胶原蛋白或合成真皮填充剂充填。此外，轻度隆起的疤痕可以采用激光、换肤、冷冻。

长期效果而言，手术干预是较好的选择，包括梭型疤痕切除、削除、部分或序列切除、局部皮瓣覆盖、皮肤移植、带蒂或游离皮瓣。任何手术缝合，皮肤边缘轻度外翻有助于疤痕与周围皮肤平齐。缝合伤口是，需要避免张力，不应该线状跨越关节。

对疤痕疙瘩或肥厚性疤痕，传统的方法包括序列手术切除、先切除然后时候曲安西龙局部注射、二氧化碳激光切除、全厚皮瓣移植。术后外照射时候顽固性或大疤痕疙瘩。每种方法的成功率不一。

非手术方法

凝胶和软膏

硅酮凝胶或片有助于阻止未成熟的肥厚性疤痕和创伤/手术形成的线形肥厚性疤痕。凝胶或自粘性片在缝线拆除后外用，连续3个月。效果与封包造成的组织水合有关。

局部外用维生素素，如维生素A可以改善疤痕，如0.05%的维甲酸。维生素E也常用，深入真皮，具有抗氧化作用，在伤口早期愈合阶段可以恢复组织弹力，但效果不肯定。

皮损内注射

激素和5-氟尿嘧啶（5-FU）

冷疗

可以改善疤痕的体积、硬度、高度、红色、疼痛，但需要重复治疗、延缓愈合时机，以及有潜在的色素沉着、皮肤萎缩和疼痛的风险。

激光治疗

脉冲染料激光, Nd:YAG, 二氧化碳、点阵激光。

软组织充填

胶原蛋白注射、自体脂肪移植，其他包括牛和猪胶原蛋白，缺点是需要皮试，因为有1-4%有过敏反应。紫田和尸体真皮填充剂也可选择。其他填充材料包括透明质酸衍生物（瑞蓝、玻尿酸），这些不用皮试，对凹陷性瘢痕的治疗效果不是长期的。

长期的填充剂包括Gore-Tex, SoftForm, Silastic (聚四氟乙烯)，但可能有明显的副作用。

换肤术

用于遮盖小的轮廓缺陷，包括磨皮术和化学剥脱。

化学剥脱在6周到6个月的任何时间使用，有助于改善萎缩性疤痕的外观。化学剥脱剂包括40-0%乙醇酸、10-20%三氯乙酸、Jessner溶液、水杨酸、维甲酸，这些药物刺激炎症、胶原再生、胶原重塑。常规应用抗病毒药物预防疱疹爆发。

皮肤磨削换肤（Dermabrasion resurfacing）适用于轻度隆起的疤痕。砖石颗粒和手柄引擎推开前部真皮，直到看到网状真皮连接处。这层组织损伤后继发真皮附属器修复程序。隆起的肥厚性瘢痕不适合这种方法，因为皮肤附属器是表皮新生的储存库。Fitzpatrick type III或更高的人可能有色素沉着的风险，应该避免使用这种方法。因为真皮祛除了，皮肤屏障破坏，有感染的风险，应该使用抗病毒药物预防。

手术方法

包括梭型手术切除、削除、Z-成形术、W-成形术、地图状成形术、M-成形术。

切除、止血、缝合

切除

11号或15号刀片；有毛囊的地方手术切口的应该倾斜顺着毛囊走行的方向。

伤口止血

双极电凝可能由于单极电凝，应为损伤范围局限在两极之间。

皮下组织缝合

皮下组织分离，降低伤口张力。

表皮缝合

轻度外翻伤口边缘，选择5-0或6-0的尼龙或聚丙烯缝线。也可选择可吸收缝线肠线或新型polyglactin合成缝线，这些缝线较脆，不要暴露在水环境和凡士林软膏中，否则缝线可以提早溶解。1-2mm组织咬距，3-5mm间距。

参考文献：http://emedicine.medscape.com/article/2250161-overview#showall

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