膝关节置换 患者最关心的那些事

1.膝关节置换是换掉整个关节吗？

好大夫在线：膝关节置换是将整个膝关节都换掉吗？

关振鹏教授：这样理解是错误的。很多老百姓都误认为，关节置换就是将关节全都换掉，实际上，关节置换又称表面置换，相当于换掉关节的零部件。具体而言，因为膝关节表面的软骨磨损了，关节置换只是换掉这层软骨，也就是表面很薄的一层，然后套上金属关节，这就类似于在坏了的牙齿上套个牙套。最后，在两个金属关节之间再加一个“塑料垫”，即高密度聚乙烯的关节面，用来减震。这样患者就能恢复正常的关节功能，减少疼痛了。

好大夫在线：膝关节置换术后，是否就和正常人一样了？能够恢复到什么程度？

关振鹏教授：膝关节置换的目的是减少疼痛，恢复关节的基本功能。手术后，正常行走、基本生活等都没问题，但是跪下、蹲起等动作，只有恢复得特别好的患者才能做到，大部分患者术后无法蹲起或剧烈活动。尤其如果术后患者还像运动员一样进行剧烈活动时，会加重关节的磨损。

好大夫在线：手术后还会出现疼痛等症状吗？

关振鹏教授：术后疼痛分为两个阶段。第一阶段，刚做完手术，麻醉过去后会出现疼痛，这是手术引起的疼痛，随着时间的推移会逐渐消失。尤其这种术后疼痛比术前因为疾病造成的疼痛要轻得多，而且在疼痛过程中，医生会用各种方法，如镇痛药等来消除疼痛。

第二阶段，术后关节功能恢复后，95%以上的患者疼痛会逐渐消除。根据我的经验，大约1/3的病人术后一年，感觉新换的人工关节和自己本身的关节一样，非常合适，不会感到有任何疼痛感；1/3的患者在术后阴雨天时，偶尔会稍感不适，有点疼痛感，这也属于正常现象，毕竟是人工关节，与自身有磨合过程；还有1/3的患者，因为关节粘连或功能锻炼不及时而导致疼痛，但这种疼痛比手术前的关节痛要轻得多，基本不影响生活。

好大夫在线：如果不进行膝关节置换，会出现哪些问题？

关振鹏教授：首先我们需要了解，为什么要做关节置换。膝关节表面有一层软骨，就是我们常说的“脆骨”，它是没有神经的。由于各种原因，如类风湿性关节炎、强直性脊柱炎、关节损伤等，导致关节软骨发生磨损，进而露出软骨下面的骨头。与软骨不同，骨头里面是有神经的，当骨头出现磨损时，患者就会感到疼痛，这种疼痛会对生活造成影响。

在早期，可能只是运动量比较大时才会感到疼痛，对于50~60岁的患者而言，是否手术可能会犹豫不决。等到疾病发展到晚期时，患者在静止状态下也会感到疼痛，已经严重影响生活。而此时患者可能已经70岁了，这时如果仍然不进行关节置换，关节磨损会越来越严重，最后关节出现变形、僵硬，患者只能坐轮椅。而且最开始可能只是一侧关节需要置换，等到晚期，两侧关节磨损都会比较严重，可能都需要治疗。

2.哪些患者适合膝关节置换？

好大夫在线：哪些患者需要进行膝关节置换？

关振鹏教授：引起关节磨损的原因有很多，如常见的骨性关节炎，这种疾病在60岁以上的老年人中发病率超过50%。除此之外，一些特殊类型的炎症性疾病，包括类风湿、强直性脊柱炎、膝关节创伤性滑膜炎等也会造成关节软骨的磨损。

要知道，正常人的关节软骨有一定弹性，软骨被破坏后，就相当于自行车车轴中的珠子磨掉了，自行车也就不能骑了。同样，软骨磨损后，关节不能活动，而且会有疼痛感。

当这种疼痛影响到生活时，就需要考虑进行关节置换。如果影像学检查发现关节磨损已经比较严重了，但患者还能走路，这时可根据患者个人情况考虑是否手术。如果X片显示关节软骨已经磨掉了，患者自己走路不能超过500米，一走路就疼，此时应考虑做膝关节置换。

好大夫在线：肥胖患者适合进行膝关节置换吗？是否需要先减肥再换关节？

关振鹏教授：肥胖本身就是骨性关节炎的发病原因之一，当体重过大时可加重关节磨损。此外，进行关节置换后，肥胖会增加新关节的磨损程度，进而减少人工关节的使用寿命。这样来看，肥胖患者确实需要减肥。但也存在一个实际问题，因为术前患者一走路就疼，没法通过运动来减肥。

因此，关于该问题需要一分为二来看待：对于特别肥胖的病人，做关节手术也会更困难，手术过程中伤口曝露时间延长，增加感染几率，因此，建议术前先减肥；对于不是特别肥胖的病人，则建议先进行关节置换，换完关节后能正常锻炼了，则通过锻炼减肥，要不然会出现恶性循环。

3.关节炎患者能做膝关节置换吗？

好大夫在线：年轻的关节炎患者适合接受膝关节置换吗？

关振鹏教授：一般年轻人中，骨性关节炎比较少见，类风湿、强直性脊柱炎等疾病比较常见。比如强直性脊柱炎好发年龄为20~40岁，幼年类风湿10岁就已经发病，等患者20岁时关节已经破坏得很严重了，根本无法进行正常的生活，比如结婚、生子、找工作等。此时就需要进行膝关节置换。

虽然人工关节有一定的寿命，年轻人换完关节后，等到15~20年后可能还要再换。但是，从生活质量的角度看，人最美好的年龄就在这个阶段，不能因为20岁换完关节后存在二次置换的可能，而拖到60岁才换。因此，对于年轻患者而言，为了增加自信心，融入到社会生活当中，必要时仍然需要接受膝关节置换。

好大夫在线：长期服用激素，是否适合进行膝关节置换？

关振鹏教授：一些类风湿、强直性脊柱炎患者因为疾病的需要必须服用激素，但服用激素后会引起骨质疏松，那么，这种病人能不能进行关节置换呢？答案是可以。

但值得注意的是，服用激素这件事在手术前一定要让医生知晓，这样医生手术前和手术中才会进行“激素保护”。由于服用激素使得患者自身分泌的激素减少，肾上腺皮质功能被抑制。等到手术时，身体会对手术产生应激反应，就会需要更多的激素。但是肾上腺皮质功能被抑制了，已经不能产生正常量的皮质醇，更不可能产生应激时的需要量，所以患者就会出现一系列肾上腺皮质激素缺乏的症状：高热，胃肠紊乱，循环虚脱，神志淡漠、萎靡或躁动不安，谵妄甚至昏迷，称为肾上腺危象。而所谓“激素保护”是指，医生通过一些措施避免肾上腺危象的发生。

治疗类风湿、哮喘、皮肤病等的药物，除了强的松、氢化可的松外，一些偏方也可能含有激素。这类情况也需要告知主诊医生。

4.三高患者能进行膝关节置换？

好大夫在线：糖尿病患者能进行膝关节置换吗？需要将血糖控制在什么范围内？

关振鹏教授：需要关节置换的病人中1/3~1/2都患有糖尿病。对于糖尿病患者而言，关节置换术后存在两大问题。

第一个问题是术后感染的发生率比普通人高3~4倍。糖尿病患者手术后，如果血糖比较高，全身其它地方有炎症，如肺炎、泌尿系统感染等，此时细菌在血液中更容易繁殖，这些细菌如果不加以控制，会通过血液传播到换关节的地方，进而引起关节感染。而人工关节置换术后最可怕的并发症就是感染。

第二个问题是糖尿病患者术后伤口不易愈合，也会增加感染几率。

因此，要做膝关节置换的糖尿病患者，术前一定要控制好血糖。建议空腹血糖控制在6~8mmol/L，尽量不超过8mmol/L；餐后两小时血糖不超过10mmol/L。等到血糖控制平稳再考虑手术。

好大夫在线：高血压、心脏病患者能做膝关节置换手术吗？

关振鹏教授：很多老年人都有三高：高血糖、高血脂、高血压。需要做关节置换手术的病人基本都有高血压、高血脂等问题。对于这类患者，主要的风险就是手术中或者手术前后1~2周内，因为手术的打击刺激血压突然增高，进而促进心脑血管意外的发生，即心梗、脑梗或者脑血栓等。

虽然这类患者手术的风险比较大，但并不是绝对不能手术。患者需要到心内科请医生帮忙控制好血压。而且手术前血压高的病人不能吃饭、喝水（吃降压药时喝一小口水没关系），来保证手术中血压不会过高，此时才可以开始手术。

由于高血压、心脏病患者手术风险大，建议这样的病人最好到综合性的大医院，尤其是内科比较强的医院进行人工关节置换。如北京大学人民医院的心内科或者监护室都很强，一旦术中出现危险，内科医生能够及时进行抢救。

5.人工膝关节：国产与进口有什么区别？

好大夫在线：国产关节与进口关节有什么区别？如何选择？

关振鹏教授：国产关节早期都是模仿进口关节，材质上基本一致，唯一的差距就是制作工艺上。同时，进口关节可能已经更新到第四代，而国产关节还停留在第三代，这样会影响关节的精致程度。至于使用寿命上，国产关节比进口关节少一点。但进口关节毕竟比国产关节贵，因此，对于两者的选择还是需要依据个人的经济情况。

我从2002年开始独立做关节置换手术，至今做了近四千例，有国产关节也有进口关节。从目前观察的情况来看，使用国产关节和进口关节在10~15年内没有太大差别，可能15年后会有明显差别，但目前无法预测。

好大夫在线：骨质疏松是否会影响人工关节的使用寿命？

关振鹏教授：这是一个比较有争议的问题。一方面骨质疏松通俗地说，就是骨头变得“糟、脆”了。做完关节置换手术后，骨质疏松病人对人工关节的把持力很差，就像沙子堆里面插根棍子一样，很容易就倒了。所以骨质疏松患者容易出现假体松动，进而影响人工关节的使用寿命。

但是，另一方面，现在国内进行膝关节置换，大部分都是用骨水泥进行固定。骨质疏松导致骨头比较“脆弱”，骨水泥固定人工关节的同时，也将“脆弱”的骨头粘住，即骨头和假体长在一起。这样骨质松疏导致人工关节松动的影响就会减少。

而且骨质疏松往往是一些疾病或者药物导致的，如类风湿或者服用激素等。此外，关节疼痛导致无法行走也会使骨质流失。而进行人工膝关节置换术后，患者能够走路锻炼、晒太阳，这样骨质反而可以得到改善。

6.双腿均需膝关节置换，如何处理？

好大夫在线：双腿均需进行膝关节置换时，是一起置换还是分别置换？

关振鹏教授：从费用和患者所承受的痛苦来讲，双侧一起置换患者少受一次罪，只用麻醉一次，做完手术后原本弯曲的腿能够伸直，术后锻炼也比较容易。

但是研究发现，当双膝关节同时置换时，对老年人而言，术后并发症的发生率可能是1+1＞2，不仅出现心脑血管意外的几率更高，而且感染的几率也会增加。要知道，双膝关节同时置换的手术时间比较长，切口暴露的时间也就延长了，这时会出现什么状况很难预测。因此，虽然分别置换会让患者受两次罪，但是手术风险会明显降低，而且患者术后恢复快，丢失的血液、血色素能更快恢复。

建议年龄较大的患者，尤其伴有高血压、心脏病等，如果双膝均需要置换，还是先做一条腿，等2~3个月后，身体恢复了，再做另一条腿。值得注意的是，两侧分别置换时，间隔时间不能太长，这会让没手术的腿影响已手术腿的功能锻炼。

至于年轻患者，如果经济条件稍差，身体状况良好，没有糖尿病、高血压等问题，而且关节畸形特别严重，置换完一侧关节后，没手术的腿会影响已手术腿的锻炼，此时可以同时置换。

7.膝关节置换术 患者关心的那些细节

好大夫在线：膝关节置换采用全麻还是局麻？

关振鹏教授：膝关节置换术的麻醉需要依情况而定。有些病人害怕听到手术操作的声音，就会选择全麻；如果不在意这些，可以选择局麻。

全麻术后，患者恢复起来稍慢，费用稍贵；局麻则是等到麻药过劲儿后患者就能清醒，费用相对便宜一点。美国早年大部分医院都是采用全麻，现在也都改变了。在北京大学人民医院，如果只进行一侧的膝关节置换，我更倾向采用局麻，因为整个手术时间只需一个多小时，局麻足够，而且术后患者恢复快。

好大夫在线：手术造成的切口大吗？

关振鹏教授：一般手术切口为15~20公分，身材偏瘦的病人可能更小，一般术后3个月伤口就恢复成一条线了。但是，对于瘢痕体质的患者，虽然手术切口也是15~20公分，但是在术后1~3个月内，伤口会愈合成又大又硬的疤痕，一段时间以后疤痕才会慢慢软化。

好大夫在线：手术出血量多吗？是否需要输血？

关振鹏教授：现在手术中的血液管理有两种方法。一种是做手术时在大腿根部扎一根止血带，手术全程切口没有出血。做完手术以后，松开止血带，医生将止血药注入关节腔内进行止血，术后引流出的血液为100~200ml。

还有一种方式就是手术时不用止血带。因为研究认为，手术时用止血带可能加重血栓的形成。如果不用止血带，可以用血液回收的仪器，把手术出的血采集起来，经过仪器过滤，再重新注入体内，一般术中会重新回收200~300ml血液。

如果只做一侧膝关节置换，术中出血经过洗涤过滤后均可回收，最后手术后的出血量也只有100~200ml，此时不用输血。但如果双膝关节同时置换，术后可能需要输血。曾经有一个做双膝关节置换的病人，术后血色素降至6~7克，脸色发白浑身无力，无法进行锻炼，输血后患者较快恢复。

好大夫在线：术后患者需要住院多久？

关振鹏教授：一般情况下，关节置换从做完手术到拆线大约需要14天，以前都是等到拆完线才出院，但现在不是这样。例如，北京大学人民医院会选择几家二级医院作为康复医院，患者在北京大学人民医院做完手术后，只需住院3~5天，过了风险比较高的时间后，就可转到康复医院进行康复锻炼，等到在康复医院拆完线，伤口没有渗液、渗血就可回家。也就是说，住院时间仍然是14天，只是医院不同。在美国，大部分患者都是术后三天就直接回到社区进行康复，患者在社区有专门的康复人员进行指导。但患者千万不要自己回到家里换药，除非家中有子女是医生。

8.膝关节置换术后，常见并发症如何处理？

好大夫在线：术后主要的并发症有哪些？

关振鹏教授：人工膝关节置换术后并发症的发生率很低，最常见的就是感染。一旦发生感染，假体周围有了细菌，最常见的方法就是通过手术将假体取出，把周围的细菌杀干净，再重新安装一个新关节，这种方法患者会稍感痛苦。

现在全世界都在研究怎么防止感染。事实上，以前关节置换术后感染率很高，国外数据显示为1%~2%，现在国内各大医院统计数据大约为0.5%，已经相当低了。但是，对于很多人而言，这只是一个概率，但具体到每个患者，就是“有”或“无”，即要么感染，要么没感染。

引起感染的因素有很多，如糖尿病。另外，术后的各种肺炎如果不注意，也会引起感染。预防感染，我的经验是家里长备一些抗生素。做完关节置换术后，患者如果有感冒、发烧、肺炎、泌尿器感染等，需要及时服用抗生素。要知道，如果不及时处理，炎症通过血液传到人工关节处，就会引起感染。

除了感染外，人工膝关节置换术后常见的并发症还有血栓。一般血栓发生在术后2~3周，或者4~5周。进行人工膝关节置换术后，患者下肢血管里的凝血因子粘稠度升高，血凝块堵在血管中，血液流动缓慢，形成血栓。更严重的是，血栓如果掉下来会顺着血液传到心脏，造成肺栓塞，一旦出现肺栓塞，患者就会有生命危险，这种情况的发生率为1‰~2‰。

为了预防血栓，做完手术以后，我们会让患者尽早活动，或者使用足底静脉泵、弹力袜以及抗血栓的药物。通过各项措施，目前血栓的发生率已经很低了。但是，做完手术后，如果患者腿肿得很厉害，一定要及时就诊，做B超查看是否有血栓，有血栓要及时处理。

此外，其它的并发症，如神经血管损伤，多是手术中操作不当引起的，但这种情况非常罕见。有的患者手术后脚抬不起来，多是因为手术时临时麻痹了神经，做完手术后，有些患者神经仍处于麻痹状态，这只是暂时的，一段时间后就会好转。而肿胀、切口渗液则是很多手术都会出现的并发症。

9.膝关节置换就诊指南

好大夫在线：膝关节置换的费用是多少？医保能否报销？

关振鹏教授：进口的关节假体一般为3~6万，国产的则是1.5~2万。再加上手术等其他费用，使用进口关节总共需要花费5~7万，国产的则是5~6万。

在北京，关节假体可以报销9000元，其它的费用，包括麻醉费、手术费、输血费用等，则是按比例报销。各省情况不同，具体需要问医保部门。

好大夫在线：您的出诊时间？想做关节置换手术的患者，怎样才能挂上您的号？

关振鹏教授：我的出诊时间是周一上午、周三下午特需门诊，在北京大学人民医院西直门院区。

我最擅长的是人工关节置换，如人工膝关节置换、人工髋关节置换，以及髋、膝关节置换的翻修手术。尤其是因高度屈曲挛缩的类风湿性关节炎、强直性脊柱炎等导致需要进行髋、膝关节置换。此外，O型腿、外翻、严重畸形，我们做起来都是很有经验的。有这些需求的患者可以到我这里挂号，或者通过好大夫在线网站预约加号。

好大夫在线：判断是否能手术，患者看病时要带齐哪些资料？

关振鹏教授：如果需要进行膝关节置换，建议拍一个站立位的X片，如果当地医院不提供站立位的片子，建议到我们医院来做。此外，需要膝关节的正位片、侧位片以及髌骨轴位片等。

至于抽血化验则主要是为了了解患者是否患有高血压、高血脂、糖尿病等，进而做出评估。因此，如果化验结果异常，就诊时最好能一同带过来。

好大夫在线：手术排床大约需要多久？

关振鹏教授：一般需要2~3周，最快也得等一个星期左右，慢的话不会超过一个月。如果患者有紧急情况，则需要再具体联系。

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