乳腺导管内镜检查知情同意书

山东大学附属济南市中心医院乳腺导管镜手术协议书

病员 因患 病于 年 月 日来我院就诊，经我科检查后，根据病情应行

手术目的是：1.明确乳头溢液的病因

2.细化了手术适应症，减少不必要的手术

3.缩小了手术范围，准确切除病变

4.可对一些特殊类型的疾病进行探索性的治疗

5.借助于乳管镜，开展一些微创治疗及微创手术

术中术后有以下可能性：

1、局麻下进行，有一定程度疼痛不适，可能出现呼吸、心跳停止等麻醉药物过敏反应；

2、乳管破裂，感染，乳房皮下积气、积液；

3、乳管痉挛，检查失败。

医务人员本着“救死扶伤，实行革命人道主义”精神，尽最大努力予以医治，如发生意外或医疗不好，病员及家属表示谅解。

如同意手术，请予签字：

年 月 日

经治医师：

年 月 日