垂体瘤如何选择什么样的手术方式？（开颅、微创、伽马刀？）

随着显微神经外科技术的发展，显微镜下经颅入路和经蝶入路这两种入路方式是目前较为主流的手术方式。对于手术方式的选择一般要根据肿瘤的体积、鞍区以外侵犯程度以及术者对各种入路的熟练程度来综合决定。

经颅入路：开颅手术切除垂体瘤很早就应用于临床，由于手术视野充分暴露，手术操作空间大，现已是非常成熟的术式，但手术创伤较大，恢复慢，术后常有不同程度垂体功能影响（如垂体功能低下、尿崩等）。目前开颅治疗的垂体瘤一般都是较为复杂和难度的肿瘤。适应证有以下几个方面：1）肿瘤明显向额颞叶甚至后颅窝侵犯的巨大垂体腺瘤；2）肿瘤向鞍上发展部分与鞍内部分连接处显著狭窄的垂体腺瘤；３）肿瘤已纤维化、质地坚硬，经蝶窦无法切除的垂体腺瘤。4）不适合经蝶手术的垂体瘤，如巨大垂体腺瘤，尤其是侵袭性的肿瘤；或需要联合入路和分期手术的患者。

经蝶入路：主要包含显微镜下经蝶入路、内镜下经蝶入路和显微镜联合内镜经蝶入路，这三种方式均已很成熟，随着微创和精准手术理念的提倡，经蝶手术是目前治疗垂体腺瘤最常用的手术入路，手术时间较短、恢复快、微创和头面部无手术疤痕是经蝶手术的优势。大约96％的患者可经蝶入路手术切除，即使鞍内和鞍上都侵犯的巨大的垂体瘤也可以通过分次手术治疗达到满意的疗效。另外，以往认为有经蝶手术禁忌的甲介型或鞍前型蝶窦的病例，随着精准的术中神经导航定位的应用也已不再是禁忌。经蝶入路的适应症也有一定的扩大，目前临床适应证有以下两点：１）肿瘤突向蝶窦及局限于鞍内；２）肿瘤向鞍上垂直性生长；

立体定向放射治疗是常作为垂体瘤手术的辅助治疗。常规放射治疗方法包括伽玛刀、X线放疗、直线加速器X刀等。其中以伽马刀立体定向治疗最为常见。由于垂体瘤位置固定，对放射线敏感，而正常垂体细胞对放射线不敏感，因此伽玛刀常能在不损伤或轻度损伤正常垂体细胞情况下有效的杀伤肿瘤组织。临床上有一部分患者发现垂体瘤时已有视觉通路的压迫症状，故行伽马刀治疗应把握适应症，以免损伤到视觉通路的传导神经，发生视力损伤或失明。伽马刀治疗主要适应症有以下：1）视觉神经要相对远离垂体瘤边缘；2）无内分泌功能腺瘤术后有部分残留；3）高分泌功能微腺瘤不愿手术及药物治疗无效或不能耐受者。

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