代谢性周围神经病

目 录
概述
分类
诊断流程
常见的代谢性周围神经病
糖尿病性周围神经病
营养缺乏性周围神经病
遗传代谢性周围神经病

概 述
周围神经病的常见类型
病因包括糖尿病、肝肾疾病、遗传性疾病等引起的代谢紊乱以及营养物质缺乏
绝大多数慢性起病
表现为双侧对称性的上、下肢运动、感觉和自主神经功能障碍
病程进展缓慢

概 述
获得性
常见，包括糖尿病性、肝病性、肾病性(尿毒症性)、甲状腺功能低下或亢进性、营养物质缺乏等
遗传性
少见，包括植烷酸累积病（Refsum病），肾上腺脊髓神经病（AMN）, 脂蛋白代谢异常型（棘状红细胞增多症，Tangier病）、卟啉症等
儿童或少年期起病，有家族史
绝大多数为常染色体隐性遗传 ，少数为伴性遗传
周围神经病诊断流程表(一)
目录
概述
常见的代谢性周围神经病
糖尿病性周围神经病
病因和发病机制
病理改变
临床表现
诊断
治疗和预后
营养缺乏性周围神经病
遗传代谢性周围神经病

病因及发病机制
尚未完全明了
目前认为主要是以下因素共同作用的结果1,2
慢性高血糖状态
氧化应激
血管性缺血缺氧
代谢紊乱
其他（神经营养因子缺乏、免疫因素、环境因素、遗传因素等）

病因及发病机制
统一机制学说（2000年）3：
高血糖通过氧化应激激活4条代谢旁路引起糖尿病并发症
病因及发病机制4
病理改变
血管改变：
神经束膜、束间和神经内膜的小血管改变最明显，管壁增厚，管腔变窄，小动脉呈玻璃样变性及血栓形成；
神经纤维病变：
有髓纤维呈轻-中度的减少或脱失，轴索变性较轻，薄髓鞘脱失明显，可见重新髓鞘化，周围神经变粗，呈洋葱球样病变。单神经纤维显示有节段性脱髓鞘也有轴索变性改变；
基底膜改变：
基底膜增厚，以神经束膜增厚明显，血管壁膜增厚次之，此改变为本病的特征性变化；
肌肉病变：
神经元性肌萎缩，无肌炎样改变。

病理改变
病理改变
节段性脱髓鞘 （上）

再生的薄髓鞘（下）
病理改变
大量结缔组织围绕薄髓鞘的有髓纤维，呈“洋葱球样”结构。

其中可以含有多条轴索

分类
按临床表现可分二类
– 亚临床型神经病变：仅由神经电生理检查或感觉神经功能定量测定诊断，而临床上病人常无感觉
– 临床型神经病变：病人已有各种感觉与功能异常
• 按所累及的神经纤维种类不同又可分为
– 临床弥散性神经病变（常同时有对称性的感觉神经、运动神经以及自主神经病变）
– 局灶性神经病变

临床表现
诊断
-神经病变
1）局部神经病变
又称单神经炎，好发于老年糖尿病患者，起病突然，伴疼痛，主要与营养神经的血管阻塞有关。
常受累的神经有动眼神经、外展神经、面神经等颅神经，出现眼睑下垂、复视、斜视;累及正中神经、尺神经可发生腕管综合征;累及桡神经、股神经、大腿外侧皮神经、腓神经、足跖正中与外侧神经，可出现皮肤疼痛、麻木、感觉减退甚至感觉消失;累及单根神经迷走神经、坐骨神经，可导致腰痛、腿痛，胃痉挛、胃疼痛与胃蠕动等功能障碍。

-
2）弥漫性多神经病变
近端运动神经病变：
也称糖尿病性肌萎缩或糖尿病性股神经病变，与慢性炎性多神经脱髓鞘病变、神经结构破坏、神经蛋白漏出引起自身免疫病变有关，主要发生在老年糖尿病患者，缓慢或突然起病，以大腿或髋骨骨盆疼痛为主诉，近端肌无力，不能从坐姿站起，必须用手支撑才能站立，严重的肌萎缩者可呈恶病质.
查体可见明显的髂腰肌、闭孔肌、大腿内收肌无力，但臀大肌、臀小肌及国绳肌腱相对完好，可见自发性肌束收缩，也可用叩诊诱发肌束收缩。
-
远端对称性多神经病变
– 此型是糖尿病神经病变中最常见的，即可累及神经小纤维也可累及大纤维，但以小纤维功能异常出现较早，除电生理检查可发现异常外，无阳性体征，但患者主观疼痛剧烈。

-
小纤维神经病变
急性痛性神经病变
病程多小于6月
常发生在下肢及足部
以剧烈的表浅皮肤疼痛为主要表现（呈刀割、火
烧样剧疼）伴痛觉过敏，任何轻微的触摸或接触（如衣被床单）都可诱发剧疼，夜晚加重
对温度、针刺的感觉减退或麻木感，但肌腱反射与肌肉运动正常
常同时合并自主神经病变：如出汗减少、皮肤干燥、血管舒缩障碍

-
慢性痛性神经病变
􀀹常发生于糖尿病病程数年后 ，疼痛可持续半年以上
􀀹 对所有的治疗及麻醉镇痛剂均抵抗甚至耐药成瘾，临床处理最为困难
􀀹 神经小纤维病变引起疼痛的机理不清，高血糖是降低痛阈的可能原因之一

-
大纤维神经病变
– 本体感觉、位置感觉、振动感觉、温度觉异常
– 腱反射减弱或消失
– 疼痛为深部钝痛、骨疼、痉挛样疼
– 感觉共济失调、走路不稳，如“北京鸭”步，或
有踩棉花样感觉
– 四肢远端有蚁行感、或手套、袜套样感觉
– 远端手、足间小肌群萎缩无力
– 跟腱缩短呈马蹄样足
– 由于血管舒缩功能不受影响，故患足皮肤温暖

周围运动神经病变-
周围运动神经病变：
导致手指、足趾间小肌群萎缩无力
-糖尿病性自主神经病变
3) 糖尿病性自主神经病变
起病潜伏、缓慢，在糖尿病确诊一年内就可以发生。主要影响心血管系统、消化系统、泌尿生殖系统、血管输缩功能、瞳孔和汗腺等功能，临床表现多种多样。

-
1) 心血管系统自主神经病变
a 安静时心率加快(>90次/分)，而运动时心率不加快;
b 卧位高血压、夜间高血压或体位性低血压;
（2) 消化系统自主神经病变
a 食管反流征：腹胀、烧心;
b 胃轻瘫、胃麻痹、肠麻痹和麻痹性肠梗阻：恶心、呕吐、便秘;
c 肠激惹：腹泻甚至大便失禁;
d 腹泻与便秘交替出现。

-
（3) 泌尿生殖系统自主神经病变
a 膀胱功能紊乱：尿潴留、尿失禁;
b 骶神经自主神经病变的男性可有阳痿或早泄。
（4) 汗腺与周围血管
a 出汗异常：下肢皮肤干、凉、无汗，而上身大量出汗;
b 血管的舒张与收缩幅度减少，血管运动紧张性减弱;
c 周围皮肤动、静脉分流开放，血流量增加，静脉及毛细血管床扩张，压力升高，周围皮肤水肿。
-
（5) 瞳孔：瞳孔缩小，对光反应迟钝或消失。
（6) 对代谢的影响：对低血糖感知减退或无反应，自行从低血糖中恢复的过程延长。

治疗和预后
原则：控制血糖、缓解症状
治疗药物：
神经修复药物：B族维生素类，如甲钴胺。神经妥乐平（恩再适）。
抗氧化物质：α-硫辛酸、肌醇、银杏黄酮苷
改善局部血供：前列地尔、己酮可可碱
其他：如神经营养剂，胞二磷等。
预后：较差
糖尿病神经病变的治疗
治疗的目标为缓解症状及预防神经病变的进展与恶化。
1） 病因治疗
（1)纠正高血压、高血糖、血脂紊乱及其他治疗：积极控制高血糖，使用血管紧张素转换酶抑制剂、钙通道阻滞剂等降血压药，根据情况使用调血脂药、阿司匹林、抗氧化剂(维生素E、C)等综合治疗均有益于纠正糖尿病神经病变的多种病理生理异常。已有严重神经病变的糖尿病患者，应采用胰岛素治疗。

糖尿病神经病变的治疗
（2)神经营养素：如维生素B1、B12、甲基维生素B12等，目前新一代的甲钴胺，及神经妥乐平--恩再适（牛痘疫苗致炎兔皮提取物）,鼠神经生长因子等。
（3)改善神经微循环：如丹参、川芎嗪、葛根素、山莨菪碱和前列地尔等。

-
2）对症治疗
止痛:
a 药物：如加巴喷丁，利多卡因、丙咪嗪、曲马多、左旋苯丙胺、卡马西平、苯妥英钠、硝基安定及恩再适（牛痘疫苗致炎兔皮提取物）。
同时配合抗焦虑治疗，有时可以出现戏剧性的效果
b 胰岛素泵强化治疗：于2周内多可缓解疼痛。降钙素皮下注射(100IU/d)连续2周，1/3的人疼痛可完全消失。
c 外涂辣椒素膏，开始时疼痛可稍加重，但2～3周后即可缓解。

糖尿病植物神经损害治疗
直立性低血压：睡觉抬高床头，缓慢地变换姿势。下肢用弹力绷带加压包扎或穿弹力袜增加外周阻力以提高血压，严重者可口服强的松5mg/d，并禁用外周血管扩张剂，降压药剂量调整以立位血压为准。
胃肠道症状：①胃肠麻痹：少食多餐，食物宜少渣低脂，口服胃复安、多潘立酮、莫沙必利或中药②腹泻：口服甲硝唑及抗生素③便失禁：阿托品苯乙哌啶止泻，生物反馈技术;④胆酸吸收不良：考来烯胺、洛哌丁胺、可乐定或生长抑素，不吃含粗纤维，谷胶及大量麸质的谷类
-
尿潴留：甲基卡巴胆碱，α受体阻滞剂，有严重尿潴留的患者可通过外科手术膀胱造瘘。
肌无力：加强肌力训练，足畸形者可穿矫形鞋。

甲钴胺治疗糖尿病周围神经病的证据
荟萃分析结果显示5：
甲钴胺可明显改善糖尿病周围神经病变的临床症状和体征，且疗效优于其他B 族维生素；
甲钴胺改善某些周围神经传导速度的疗效优于其他B 族维生素；
在治疗期间未发现严重不良反应

目录
概述
常见的代谢性周围神经病
糖尿病性周围神经病
营养缺乏性周围神经病
维生素B1缺乏
维生素B12缺乏
叶酸缺乏
遗传代谢性周围神经病

概述
定义：膳食中某种必需营养物质的绝对和相对不足所导致的疾病
病因 ：
多为B族维生素缺乏
长期酗酒
长期素食
食物过分精细
蛋白质摄入不足
维生素B12缺乏性周围神经病
病因
长期素食
吸收障碍：胃切除术后、特发性脂肪泻、慢性肠炎、小肠狭窄等
利用障碍：先天性运钴胺蛋白II缺乏

维生素B12缺乏性周围神经病
临床表现
多见于中年男女
初期有全身无力、肢体感觉异常，自下肢远端开始，也可从上下肢远端对称性起病
此后出现下肢发僵、无力、走路不稳、行动困难、肌张力减低、腱反射缺失等
深感觉减退、肌肉强直、腱反射亢进、出现病理反射
精神症状
维生素B12缺乏性周围神经病
实验室检查和诊断
测定血或脑脊液中维生素B12水平
治疗
迅速予以维生素B12口服或注射，每日≥1-2 mg，至少维持5-7天。以后每日0.5-1mg，维持3-6个月。
高蛋白膳食，适当补充其他B族维生素
肢体功能的康复治疗
脚气病(维生素B1缺乏症)
病因：维生素B1缺乏，常见于慢性酗酒、长期食用精米、胃肠道疾病等
临床表现：
神经症状：感觉异常、肢体无力、肌肉萎缩
全身症状：水肿、心悸、气短
治疗：
摄入富含维生素B1的食物：燕麦、糙米、豌豆、葵花籽
补充维生素B1
叶酸缺乏症
目录
概述
常见的代谢性周围神经病
糖尿病性周围神经病
营养缺乏性周围神经病
遗传代谢性周围神经病
植烷酸累积（refsum）病
弥漫性体表血管角质瘤（Fabry）病
棘红细胞病
淀粉样变性型神经病
血卟啉病
肾上腺脊髓神经病

周围神经病诊断流程表(二)
总结
周围神经病，代谢紊乱以及营养物质缺乏是根本病因
周围神经病，分为获得性和遗传性，表现为双侧对称性的上、下肢运动、感觉和自主神经功能障碍
糖尿病性周围神经病变、维生素B12缺乏性周围神经病最为常见
周围神经病治疗以纠正代谢紊乱、补充营养物质为主