甲状腺癌再次手术的临床分析

甲状腺癌是常见的头颈部恶性肿瘤。它的发生率占全部恶性肿瘤的1%-4.42%^[1,2]，其中约90 %以上为分化型甲状腺癌^[3-4]。由于甲状腺癌术前诊断困难，各地医院的诊断及治疗水平存在差异，使甲状腺癌再手术的病例有所增加，进行回顾总结。目的在于探讨再次手术治疗的原因及对策。

临床资料

一般资料

本组男22例，女12例，平均年龄41.2(25-69)岁。26例有1次手术史，8例有2次或2次以上手术史。3例首次手术在我院做，31例在其他医院做。27例为乳头状腺癌，6例为滤泡状癌，1例为髓样癌。

1．2 临床特点

21例再次手术的原因为将甲状腺癌误诊为甲状腺良性病变，手术切除范围不够，其中诊断为甲状腺腺瘤14例，首次手术行腺瘤切除或腺叶部分切除；诊断为结节性甲状腺肿6例，首次手术行肿块切除及腺叶部分切除术；诊断为甲亢1例，首次手术行双侧腺叶部分切除术。再次术后病理证实皆为甲状腺癌。以上病例仅3例行术中快速冰冻检查，结果为阴性。8例再次手术的原因为首次手术方法不当，仅行一侧甲状腺腺叶部分切除术，术后病理切片切缘有癌细胞残留，以上病例均于术后10天-2月内再次手术治疗。再次手术发现残癌率85.23%（29/34）。5例为甲状腺癌术后1-4年内复发，行再次手术根治，２例与甲状腺癌有多中心病变有关，３例与颈淋巴清扫不彻底有关。

治疗及结果

手术方式：行甲状腺腺叶及峡部切除11例，行甲状腺次全切除4例，甲状腺次全切除+颈淋巴清扫术15例（同侧12例，双侧3例），行甲状腺全切除+同侧颈淋巴清扫术4例，术后常规服用甲状腺腺素片。术后手术并发症：1例出现暂时性喉返神经麻痹（单侧）(2.9%)，1例出现永久性喉返神经麻痹（单侧）(2.9%)，2例出现暂时性低钙血症(5.9%)， 1例出现术后出血，再次术后随访27例，5年生存率为85.19%（23/27）。其中3例于再次术后28-40月死于肺转移，1例于再次术后43月死于骨转移。

讨论

3．1甲状腺癌再次手术治疗的原因

本组按良性甲状腺肿瘤行甲状腺肿块切除术或患侧甲状腺部分切除术21例，占61.76%，所以将甲状腺癌误诊为良性病变是造成甲状腺癌再次手术治疗的主要原因。作者认为：（1）术者对甲状腺癌的认识不够，首次手术中未进行快速冰冻病理检查，或无条件进行快速病检，满足于根据经验对甲状腺结节性质的判断。而导致首次手术时诊断错误，手术方式选择不当。一些传统观念的误区也会造成误诊。通常认为，甲状腺多发结节、甲状腺腺瘤及甲状腺囊肿为良性病变。已有文献报道^[1,5]甲状腺多发结节及甲状腺腺瘤也可癌变。（2）首次手术中虽行快速冰冻病理检查，但由于取材方法不当或对冰冻病理检查认识不足，依据冰冻病理检查结果未发现癌组织而误将甲状腺癌按良性病变切除。术中快速冰冻病检难以对分化较好的甲状腺乳头状腺癌进行确诊。

甲状腺癌再次手术治疗的另外一个重要原因是手术方式的选择不当，切除范围不够，造成癌组织残留或复发。目前对甲状腺癌手术切除范围尚无统一的标准，有些病例虽术中诊断为甲状腺癌，但未行规范的根治手术，医生擅自缩小切除范围，造成原发灶处癌组织残留或复发。有的未行颈淋巴清扫术，造成颈部淋巴结转移灶复发或远处转移，影响了本病的预后。

3．2 甲状腺癌再次手术治疗的对策

防止甲状腺癌再次手术的关键是避免将甲状腺癌误诊为良性病变。由于认识水平和技术条件等因素，不少甲状腺癌的原发灶和颈淋巴清扫术不够规范，所以癌肿残留和复发屡见不鲜，文献报道二次手术的残癌率为42-65%^[1,6]，由于甲状腺癌90%以上为分化性癌，属低度恶性，发展慢，所以再次手术是必要的^[3,4]。由于甲状腺癌中有些生物学行为较恶性，浸润性强，再加上首次手术所造成疤痕粘连，待颈部出现复发性肿块时，二次手术难度大，易出现喉返神经麻痹及低钙血症（包括暂时性和永久性两种），国外报道^[7]两种喉返神经麻痹分别为 1-10%，1-5.6%，低钙血症分别为0.3-13%，0-3.5%，所以二次手术最好不超过2-3个月。二次手术的方式应根据首次手术方式，病人的检查情况及类型综合分析。对于甲状腺癌的手术方式，作者主张根据甲状腺癌的病理分型、临床分期及甲状腺癌的生物学特点采取不同的手术方式，以达到根治效果与病人生活质量的合理统一。作者的经验是：（1）分化良好的甲状腺癌，如一侧有癌性病灶，行该侧腺叶、峡部切除及对侧腺叶部分切除术，甲状腺腺叶切除后常规解剖喉返神经，检查并清扫Ⅵ区淋巴结，如有阳性者考虑颈侧分区性颈淋巴清扫术；若可触及肿大淋巴结，除非转移癌侵犯颈内静脉否则均行同侧功能性颈淋巴清扫术；对于双侧均有癌性病灶者，应行甲状腺全切除术。（2）乳头状癌直径小于1.0cm，行病灶侧腺体及峡部切除术；（3）对甲状腺髓样癌Hundahl等^[8]报道有35.3%病例有双侧多中心病变，有68.6%病例有淋巴结转移。因此建议行甲状腺全切加同侧功能性颈淋巴清扫术；（4）甲状腺未分化癌是人类最具侵袭性的恶性肿瘤之一，预后较差，一般不采用外科手术，但医生应积极应用外科和放疗来控制，对于很少一部分早期发现的局限在甲状腺内的未分化癌，可考虑行全甲状腺切除术加同侧功能性颈淋巴清扫术。

对于误将甲状腺癌按良性病变切除术的患者，若首次手术行患侧腺叶次全切除或肿块局部切除术，因残余腺体的残癌率可达42%-65%^[1,6]。故应立即行再次手术治疗。对甲状腺残留腺叶连同甲状腺床周围结缔组织及部分粘连的颈前带状肌全部切除，峡部切除加对侧腺体次全切除。对于甲状腺癌复发者，一般行甲状腺全切除。对颈部可触及肿大淋巴结者，则行同侧功能性颈淋巴清扫术，若淋巴结不肿大，则不必行颈淋巴清扫术。对有远处转移的，行甲状腺全切除后放射碘治疗。

综上所述，甲状腺癌的误诊是造成甲状腺癌再次手术治疗的主要原因，提高术者对甲状腺癌的认识水平，强调术中快速冰冻切片检查在甲状腺手术中的常规应用，选用恰当的手术方式，是避免甲状腺癌再次手术的关键。

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