低位直肠癌全系膜切除术后吻合口瘘的防治

【摘要】 目的 探讨直肠癌低位前切除术后吻合口瘘的原因及防治。方法 对200例该类手术患者进行回顾性分析。结果 200 例中吻合口瘘的发生率5%(10/ 200) ,均经引流、抗感染、营养支持等治疗后痊愈。结论 直肠癌低位全系膜切除术吻合口瘘是可以预防的,治疗的关键是充分引流。

【关键词】 低位直肠癌; 全系膜切除;吻合口瘘

直肠癌低位全系膜切除术最常见的并发症是吻合口瘘,该并发症的预防和治疗是提高疗效的重要环节。现对我院近2 年来200 例该类手术患者分析报告如下。

1 资料与方法

一般资料:2008～2010 年我院共开展直肠癌低位前切除手术200 例,其中男128 例,女72 例,年龄26～81 岁,平均56 岁。组织学分类:腺癌184 例,粘液腺癌

16 例。吻合口在齿状线以上3～5cm。术后病理检查直肠远近切缘均未见癌细胞。Dukes 分期:A 期70 例,B 期55 例,C 期65 例,D 期10 例(肝转移7例,肺转移3例) 。

方法

术前准备:检查心、肺、肝、肾功能,了解患者全身情况,纠正贫血或低蛋白血症,治疗高血压、糖尿病等内科疾病。术前2日口服甲硝唑0.4g ,3 次/ d ,庆大霉素

16 万U ,3 次/ d ,肠道准备2～3d ,术前晚及术晨清洁灌肠,术前预防性静脉滴注抗生素。

手术要点:按TME 原则将直肠完全游离,在肿瘤下方2cm 或更远处横断直肠,移去标本,直肠残端使用闭合器闭合,采用吻合器将近端乙状结肠与远端直肠端端吻合。所有患者均一次吻合成功,术中均仔细检查吻合口可靠。盆腔内放置双腔管从腹膜外引出,持续负压吸引10d。

术后处理:术后均静脉滴注抗生素5～7d ,根据患者全身情况给予营养支持。肠道功能恢复后拔除胃管,饮食从全流质、半流质的饮食渐次进行。术后第2日起,每日扩肛。

2 结果

本组200 例中,无死亡患者,发生吻合口瘘10 例,发生率为5 % ,均发生于术后7～10d ,其中4 例是糖尿病患者。10 例中,Dukes B 期4 例,C 期6例。发生吻合口瘘的主要临床表现是盆腔引流增多、浑浊,有粪样物并伴有粪臭味。所有患者经冲洗引流等保守治疗后痊愈,瘘口愈合时间12～18d ,平均15.6d ,无1 例行二次手术。

3 讨 论

直肠癌低位全系膜切除吻合口瘘的发生率达10 %～20 % ,亚临床瘘或隐性瘘高达40 %。瘘的发生率与肠吻合位置高低、TNM 分期、术前放化疗密切相关。随着双吻合技术的广泛应用,其发生率显著下降,约在2.5 %～6.6 %^[1] 。吻合口瘘的原因可归纳为: ①术前肠道准备时间过短,泻剂或肠道抗生素用量不够,致使肠腔内粪便存留或细菌数过高,吻合口感染很容易形成瘘; ②术前存在肠梗阻,肠壁扩张水肿,影响愈合;③

近侧切端肠管血运不良,如系膜紧张;肠系膜下动脉结扎后,个别患者乙状结肠血管吻合不良,影响吻合近端结肠血运;TME 手术远侧肠系膜切除过多而发生血运障碍;④左半结肠游离不充分,吻合口张力过大; ⑤两端肠管周围组织清除不彻底,吻合时软组织嵌入; ⑥盆腔引流不畅,渗出液积聚或形成脓肿,浸泡或腐蚀吻合口; ⑦引流管放置位置不正确,压迫吻合口,影响愈合而形成瘘; ⑧自身因素如高龄、贫血、低蛋白血症、糖尿病等都会影响吻合口愈合。

吻合口瘘的预防:为了有效地预防吻合口瘘的发生,术前必须进行有效、彻底的肠道准备,对伴有肠梗阻患者,强调术中肠道灌洗,充分纠正贫血、低蛋白血症,治疗肝、肾、糖尿病等内科疾病;术中操作轻柔、止血彻底、缝合可靠,分离肠管时保证血供充足,吻合口无张力,近端结肠游离后,其下缘能超过耻骨联合5～8cm , “新直肠”应松弛地躺卧在盆底为最佳状态^[2];吻合时防止软组织嵌入,尤其女患者,防止阴道组织卡入;吻合结束后,仔细检查吻合口切缘是否完整、吻合口有无渗漏,确保吻合口的可靠性;盆腔感染影响吻合口的愈合^[3],关腹前应彻底冲洗,充分引流;术后定期扩肛,减少吻合口压力,保持盆腔引流管通畅在位,负压适中,留置时间适当,并给予必要的营养支持及抗生素预防感染。

吻合口瘘的治疗:吻合口瘘诊断一旦成立,患者宜暂停进食,静脉补充营养,加强全身支持治疗;加强局部处理(冲洗、引流) ,确保引流通畅。及时、持续或反复灌洗创面,充分引流出肠内容物、脓性分泌物及坏死组织,使吻合口处于一种相对清洁、低菌或无菌状态。局部使用抗菌药物,减轻局部炎症,有效控制盆腔感染,为吻合口愈合创造有利环境。盆腔引流液及时作细菌培养和药敏试验,合理选择有效抗生

素等也很重要。本组10 例吻合口瘘,通过上述综合处理,吻合口瘘均自行愈合,取得令人满意的效果。

总之,我们认为只要做到术前对患者总体评估,认识到吻合口瘘发生的危险因素,术中及术后注意避免和纠正,加之手术方法的改进,吻合口瘘是可以预防的,一旦发生,充分的引流是治疗的关键。

参考文献:

[1 ] 徐惠绵. 低位直肠癌保肛手术并发症的防治与对策[J ] . 中国实用外科志,2005 ,25(3) :142

[2 ] 邱辉忠,林国乐,吴斌,等. 双吻合技术在直肠癌术中的应用[J ] . 中国实用外科杂志,2003 ,23(1) :418

[3 ] 吴文艺,朱世泽,王朝阳,等. 直肠癌保肛手术后吻合口瘘的预防和治疗[J ] . 中国肛肠病杂志,2003 ,23(6) :14～16