直肠癌

50岁的徐女士，在外院诊断为超低位直肠癌，肿瘤距离肛门齿状线仅仅只有0.5cm，医生告知手术需要切除肛门。更让她感到压力很大的是，PETCT提示右侧腹股沟区的淋巴结也肿大，考虑转移可能（图1A）。徐女士在最无助的时候，通过朋友介绍来到常文举医生门诊。常医生经过肛门指检和肠镜，判断徐女士，直肠癌紧贴肛管齿状线，肿瘤占肠腔2/5圈（图2A），病理腺癌，微卫星状态检测为pMMR，右侧腹股沟区可及质地硬淋巴结一枚，大小约1.8cm，考虑转移可能（图1B）。直肠磁共振提示：直肠下端肿瘤，局部见小淋巴结。考虑到患者的一方面要求保肛门，一方面兼顾治愈肿瘤。常医生大胆尝试给与强烈治疗，目标是消灭肿瘤，或者创造机会让肿瘤彻底退缩，然后经过肛门局部切除。经过全程新辅助放化疗方案+6周期的同步免疫治疗，患者在结束治疗后，再次评估提示：直肠肿瘤明显退缩，仅残余一个白色疤痕（图2B），右侧腹股沟区淋巴结明显缩小。患者接受后经肛门直肠病损切除术，术中术后病理均提示：无肿瘤细胞残余。同时行右侧腹股沟淋巴结清扫术，淋巴结均无肿瘤转移（图2D）。就这样，徐女士即保住科肛门，有消灭了肿瘤，术后6个月，徐女士做了直肠磁共振和肠镜检查，提示一切正常（图2C），如今她的肛门功能与以前一样，每天排便一次，她非常感恩遇到常医生，以及成功的治疗。

奥沙利铂+卡培他滨±免疫治疗三周化疗一化疗方式及药物：1、化疗周期：每三周为一周期，例如第1周期从1.1号治疗，第2周期从1.22号治疗。2、化疗天数及每日用药：第1天静脉注射奥沙利铂3小时左右（60滴/分钟）第1天到第14天口服卡培他滨，早晚各一次，饭后半小时服用。3、化疗第7天或第8天复查手指血常规（不用空腹，就诊当天查）   化疗第14至第20天之间复查静脉血常规、肝肾功能（需要空腹）、尿便常规。CT和/或MRI:新辅助或者晚期患者每3周期复查一次，辅助治疗则每3-4个月复查一次。 二化疗毒副反应的处理：化疗的毒副反应非常常见。患者需要特别注意：在发生毒副反应后不要撑，不要扛，要及时尽早处理。如果在医院发生快告知主管医生给予处理；如果在夜间或者节假日发生严重情况，请尽快就近就医或我院急诊就医。1)  骨髓抑制：所有化疗药均可造成。要求每周监测1至2次血常规，结果及时反馈给主管医生。一般在化疗2-3周期后，出现白细胞或血小板下降。l  在应用长效升白的前提下，一般不会发生严重的粒细胞缺乏，但也需密切监测，当粒细胞低于1.5✖️109/L，或围化疗期低于2.0✖️109/L，应考虑处理。并报告管床医生。l  血小板下降速度快，3天可下降50%（如周一查100✖️109/L，周四复查下降至50✖️109/L）。按照2024CSCO指南推荐，当接受放疗后（骨盆骨髓造血功能受到抑制），前一周期化疗出现2度血小板下降，可考虑TPO或TPO-RA进行2级预防。如果基线血小板值<150×109/L或者3天内降幅超过40%，或者患者合并营养状态差、肝病的，可结合临床实际情况考虑进行一级预防。具体方法应遵医嘱。2)神经毒性：奥沙利铂主要毒性之一，随着化疗剂量累积而逐渐加重。生活注意事项见下。从化疗第1周期第1天开始长期口服弥可保预防神经毒性，用法：1片/次，每日2~3次。注意戴围脖，引用温水，不用冰水洗手。3)肝肾毒性：肝脏和肾脏是代谢和排出化疗药物的器官，同时化疗药物也可能造成肝肾的损伤。因此每周期化疗前都必须查肝肾功能。肝肾功能异常者，需要采取相应的保肝保肾治疗。4)消化道毒性：恶心、呕吐：多发生在用静脉用药当天或后一天，也可发生在口服化疗药物期间。只要感到恶心，就应该口服止吐药物处理。之后在下一次口服化疗药物前，提前半小时口服止吐药物来预处理。食欲下降：多从化疗第2、3天开始，持续时间与个人体质以及所用方案有关。如果超过3天不缓解，并出现体重下降，需进行干预，必要时静脉营养支持。腹泻：化疗期间胃肠道黏膜较脆弱，因此不当饮食很容易引起腹泻。一旦发生糊状便或稀水样便，立即停用口服化疗药物，腹泻达到两次，请及时到医院就诊。腹泻次数多不及时处理的话，可引起患者疲乏、脱水、体重下降等，严重影响后续治疗的进行。便秘：便秘发生的原因包括患者既往习惯性便秘、肿瘤情况、静脉或口服止吐药物、口服止痛药物等。如果两天没有大便，建议使用开塞露从肛门灌注来协助排便，至少排出直肠内干结的大便。如果20ml的开塞露不管用，可尝试用110ml的长柄开塞露灌注。如果局部措施后仍不能排便，可在医生指导下口服药物。不建议患者自行服用强力的泻药，很容易导致腹泻，延误后续治疗。5)过敏反应：奥沙利铂的过敏比较特殊，多发生于治疗5-7个周期之后，其临床表现也各不相同：有的是输注奥沙利铂开始数分钟之内出现喉头水肿、痉挛，呼吸困难，患者有窒息感；或者腹部剧烈疼痛、腹泻、恶心、呕吐；或者皮肤瘙痒，发红，皮疹等，重者可出现过敏性休克。还有患者在输注过程中没有表现，但是输注结束后数小时出现发热，可高达39-40度。罕见者还可发生免疫性溶血性贫血或血小板减少。6)皮肤反应和手足综合症：服用卡培他滨后会出现皮肤变黑，手足皮肤和头面部皮肤最为明显，注意防晒。另外，手足皮肤可能会出现增厚和皲裂，严重时可能出现指甲脱落，甲沟炎等,可涂抹润肤霜，中草药泡手脚。7）免疫治疗不良反应：可发生在任何周期或任何系统，常见的为皮疹、甲状腺功能下降、免疫性肝炎、免疫性肌炎等，较严重者为免疫性心肌炎、免疫性胰腺炎、免疫性垂体功能下降等。有研究显示，发生轻度免疫不良反应，可能预示着疗效好。免疫治疗前会评估以上不良反应，如发生免疫不良反应，需要到北京协和医院或医联体专科评估处理。三 合并用药1既往基础疾病用药：继续糖尿病、高血压等基础疾病的合并用药，注意治疗过程中监测患者血糖、血压，及时调整。2益生菌：推荐持续口服益生菌，改善肠道菌群。3复合维生素：可复用善存或同类产品4鱼油：增加欧米茄-3摄入5铁剂：大多数患者在治疗前或治疗中会出现血铁下降，血色素下降。停用替吉奥的期间，可口服铁剂补充。四 生活注意事项1 饮食：原则是新鲜、软、易消化、少渣、洁净的食物，避免坚硬、辛辣刺激及生冷不洁的食物。1）水果：烫热做成水果泥。2）蔬菜：将叶子菜剁碎，避免长纤维的如韭菜、芹菜、白菜帮子。3）肉类：常用肉类均可食用。红肉特别重要。红肉：如牛肉、猪肉、排骨等，一定要吃肉，不能只喝汤。鱼肉和鸡蛋的蛋白容易吸收。注意不吃无鳞鱼，如带鱼。每日可摄入一个蛋黄、多个蛋白。营养较差者可以增加蛋黄摄入量。肝脏和血制品中含有较多铁，容易吸收。4）牛奶、豆浆：化疗期间及有反应期间，不喝牛奶、豆浆，可食用豆腐和酸奶，酸奶要常温。2 避寒保暖：1）夏天不吹空调，不直接对着电扇吹。夏天来医院仍需要长袖长裤。冬天外出戴好帽子、手套及口罩（“不漏肉”原则）。避免吸入冷空气，避免接触冷的物体如金属门把手。2）饮用水、洗脸及漱口均用温水或热水。每天热水泡手脚，可加中药。每日按摩手脚掌。3）输注奥沙利铂当天可携带热水袋，用毛巾包裹后垫在输液胳臂下保暖，可减轻局部麻木。3 活动锻炼  治疗期间仍要注意坚持活动。注意锻炼方式，走路为主，体力好时可适当快走。注意活动强度，以“不累”为原则。根据身体情况，循序渐进的锻炼身体，改善体质，增进免疫。

病人来肛肠科看病，大便出血是最常见的。这是为什么呢？我在多篇科普里讲到过这个问题，在人类的认知世界里，红色表示着生命和危险，尤其是男性（包括雄性动物）对红色有一种本能的冲动或恐惧。由于色彩与人类心理反应存在密切的关系，“色彩心理学”也应运而生，这里按下不表。除了女性的生理期以外，人类最容易出血的部位，一个是痔疮出血，另外一个是牙龈出血。在西方古代医学中，痔疮出血，甚至一度被认为是身体在排除不良体液的一种表现，有些人甚至认为痔疮是长寿的征兆或是身体的一种“安全阀门”。在祖国医学中也有类似的放血和刮痧疗法。可见人类对出血的认识还有很大的空间期待研究和挖掘。但出血是危险的信号，毋庸置疑。便血病名最早记载于《黄帝内经》。东汉医家张仲景在《金匮要略》中曾提到“下血，先便后血，此远血也”，“下血，先血后便，此近血也”。现代医学认为：便血,通俗而言就是人体排出物——粪便伴有血液,常见于大便的表面、与大便混杂、卫生纸上以及滴血、喷射现象等,血液颜色呈现为鲜红色、暗红色等。除此之外还有潜血的可能性,即潜在的出血,一般肉眼看不到，需要借助化验观察到的出血现象。在肛肠科门诊经常会遇见因排便后擦拭时厕纸带血、便后滴血，甚至是“便池红染”。(1)肛门直肠疾病:是便血最常见的原因，一般情况下,痔疮引起的便血不会出现肛门疼痛,便血多表现为便后擦拭肛门时厕纸带血,严重者可出现便时滴血或喷射状出血,血一般附着于大便表面或与大便分开,而肛裂出血一般伴有肛门疼痛难忍的情况。(2)结肠疾病:包括结肠息肉、结肠炎(如溃疡性结肠炎、克罗恩病)、结肠癌等。因为出血位置较高,导致血液在消化道存留时间较长,此类疾病引起的便血通常与粪便混合,使粪便呈暗红色甚至黑色,结肠息肉引起出血一般没有明显腹部不适感,结肠溃疡引起的出血有时伴有腹痛、腹泻等情况,而结肠肿瘤引起的血便,可同时伴有腹痛、腹泻,此外,大便中还可能混有果冻样的黏液或脓性分泌物。(3)消化道其他部位出血:包括胃、十二指肠溃疡、胃癌、食管静脉曲张破裂出血等,血液经消化道下段混入粪便,表现为黑便(柏油样便),严重时可能出现呕血。胃、十二指肠溃疡引起出血,常常伴随上腹部疼痛。(4)食物或药物因素:某些食物(如火龙果,动物血液:猪血、羊血等)也可能造成大便颜色变深,易被误认为便血。某些药物(如铋剂)在胃酸环境中,铋盐能够发生氧化反应,形成不溶于水、带有金属光泽的黑色氧化铋,随食物残渣一同通过胃肠道,对粪便进行染色,使其外观变为黑色。此外,一些抗凝药(如阿司匹林)可能导致消化道黏膜损伤出血从而导致黑便。(5)全身性疾病:一些血液系统疾病((如血小板减少症、白血病等)以及肝硬化、肾病综合征等全身性疾病,导致血液无法正常凝固,也可能出现便血症状。(1)观察颜色:鲜红色多为新鲜出血,提示出血部位可能在肛门或直肠;暗红色或黑色粪便,提示出血部位往往来源于远离肛门的结肠、小肠、胃。(2)伴随症状:痔疮引起的出血往往无明显伴随症状,结肠炎等疾病常伴腹痛、腹泻、发热、恶心、呕吐等表现;而结肠癌引起的出血往往伴有腹痛、排便习惯改变,体重下降等症状,如果肿瘤溃烂、失血、毒素吸收后,常常合并贫血、低热、乏力、水肿等中毒症状。若伴有呕血、头晕、心慌、乏力等,可能是大量出血的表现。(3)粪便质地:血便同时伴有大量黏液,甚至可见脓液,多见于结肠、直肠炎症或感染性疾病,如细菌性痢疾、溃疡性结肠炎、克罗恩病、肠道感染等。血便呈暗红色或棕色,黏稠如果酱,含有血丝、血块或黏液,可能与肠道肿瘤(如结肠癌)、血管性疾病(如肠系膜血管栓塞)、肠套叠等严重疾病有关。对于有便血症状的患者而言，临床上仅仅通过大便的形状、特点及其伴随症状来明确诊断，将是非常困难的，而且误诊、漏诊的可能性很大。目前，肠镜检查已被作为结直肠癌筛查的“金标准”。临床发现，不少直肠癌患者在初期发现便血时，以为是痔疮，没加以重视，直到症状严重才来医院就诊。今天教大家一套简单、快捷的初步鉴别痔疮和直肠癌的方法。1.排便次数。痔疮患者和正常人排便次数差不多，一天1～2次为正常。直肠癌患者排便次数较多，普遍是4-5次，有些直肠癌中期患者每天排便可达到7-8次。2.排便后的自我感受。痔疮患者排便次数多了或时间长的话，会感觉到肛门很痛。直肠癌患者多次排便后还有排不完的感觉。3.大便的气味。痔疮患者的粪便气味和正常人没有太大差异。直肠癌患者的粪便会有腥臭味、腐臭味等。4.便血的颜色。痔疮患者排便时的便血颜色是鲜红的，直肠癌患者的便血通常为暗红色或紫红色，有时还会有黏液，很少出现滴血或射血的情况。如果通过以上方法发现疑似直肠癌的特征，一定要前往医院检查。医生可能会建议进行肛门指诊、大便隐血试验、结肠镜检查、胃镜检查等,以确定出血部位和原因。特别强调：对于便血高风险人群,如50岁以上、有家族史、长期便秘或腹泻者,建议定期进行结肠癌筛查。

男性低位直肠癌病人，60岁。半年前于当地医院行腹腔镜保肛术合并保护性回造口。术后1个月肛门和后会阴疼痛较剧，行脓肿切开术，发生吻合口及后会阴瘘，始终流脓，无法愈合。入院后体检：见会阴部皮肤Y形切口瘢痕，破溃口约1厘米直径，有脓性分泌物流出。直肠指检：距离肛门4厘米触及吻合口无狭窄，吻合口后壁触及瘘口容纳食指。在全麻下：行后会阴弧形切口清创，将瘘口以下的后方肛门括约肌纵行全部切断，电刀火花去除瘘口附近的粘膜。对肛门括约肌注射肉毒素。术后给予换药。拟局部感染消退后行后方肛门括约肌修补术，必要时行股薄肌或臀大肌移植术。

近年来，得益于手术技能的提高以及新的综合治疗手段的应用，更多的直肠癌患者得以保留肛门。然而在保肛手术后高达60-90%的患者可能出现不同程度的肠道功能和肛门功能障碍。轻者表现为排便次数增多，严重的排便失禁和排空障碍，这种直肠癌患者行直肠低位前切除手术、保留肛门后出现的各种肠道功能改变引起的症候称为直肠低位前切除综合征（LARS）一、LARS的分型和临床表现LARS可分为两种类型，两种类型之间互有重叠1、急迫失禁型：主要表现为排便次数增多，严重者可超过10次/天，控制排便、排气能力下降，甚至完全失禁，伴有排便急迫感2、排空障碍型：由于吻合口狭窄等原因，患者排便极度费力，排空不全，如上厕所时间长而排除粪便少，有事需要数日积累粪便形成足够的压力才能使粪便排除。      LARS严重影响患者的日常生活和社会功能，但通常认为直肠癌患者低位保肛手术后出现的LARS症状是暂时的，术后1年内肛门括约肌功能尚未进入稳定的状态，其症状较为明显，但大多数将在1年后逐渐缓解二、哪些直肠癌患者容易出现低位前切除综合征（LARS）？1、接受低位或超低位直肠癌保肛术的患者吻合口的高度直接影响直肠低位前切除综合征（LARS）的发生，低位吻合是LARS最重要的危险因素之一。在直肠癌的超低位保肛手术中，远端直肠通常需要分离切除至齿状线层面，吻合口则置于肛管直肠环水平，这将无法避免损伤部分肛管内括约肌。内括约肌对于维持肛管的静息压力起到至关重要的作用，该结构的损伤将导致术后直肠肛管的容受性和顺应性显著下降，从而引起不通程度的失禁症状。另外直肠低位前切除必然减少了直肠组织的残留，直肠黏膜下神经丛和壁内肠肌丛的缺失将继发感受效应障碍，导致排便反射异常。超低位保肛手术还会进一步损伤肛管移行区，该解剖结构是排便反射的主要感受器区域；肛管移行区的2、接受术前放疗的直肠癌患者直肠癌是的术前放疗也被发现与LARS密切相关。接受新辅助放化疗的患者发生术后长期LARS的风险是单纯接受手术患者的2倍多。放疗引起直肠及周围组织的纤维化、局部神经病变、肛管括约肌的形态学改变及盆腔自主神经的损伤，导致直肠肛管的顺应性下降与功能障碍，并主要表现为大便次数多、密集排便和大便失禁症状。另外即使放疗靶区未包括直肠肛管感觉区域，但术后LARS的发生率仍然显著升高，这提示术前放疗的危害可能独立于吻合高度、括约肌损伤等手术因素。三、直肠低位前切除综合征（LARS）的治疗LARS是近年来才被逐渐认识的肠道功能异常症候群，目前尚缺乏明确的治疗共识。现有的治疗方法多为借鉴既往用于失禁和排便异常的手段，常常“治标难治本”，更好的治疗方式仍有待探索1、调整饮食方式，如多吃富含纤维素的食物，增加运动，补充必要的水分；注意补充益生菌，可以让患者术后长期服用饮乐多或者养乐多等益生菌饮料；采取正确的排便姿势，每天晚上可温水坐浴20-30分钟；止泻药物如思密达、易蒙停等可以尝试用于排便次数过于频繁的LARS患者2、练习主动收缩肛门:我们推荐患者术后早期可以有意识的主动练习收缩肛门动作：收缩会阴筋肉3-5秒，然后放松2秒；重复10-15次为一组，每天3组以上；即使患者在坐车、看电视时均可以锻炼。3、结肠灌洗被认为是一种简单有效的治疗方式，尤其是针对大便失禁和便频症状。其机制可能一方面在于单纯的清洁作用，同时大量液体进入结肠后可刺激肠管模拟正常蠕动，从而起到康复训练的效果。在实际应用中，推荐大量（500-1500ml）、高频（每周3-4次）、长期（6个月以上）的治疗方案。4、盆底康复治疗是一类新兴的综合治疗方法，包括盆底肌肉训练、生物反馈、生物电刺激和容积球囊训练。有研究发现接受术前放疗的患者对盆底康复治疗的反应更好，但治疗方法尚处于探索阶段，其组合方案、适宜人群和干预时机还有待进一步研究。 5、骶神经刺激是一种微创的治疗方式，采用皮下埋置发生器经导线低电流刺激骶神经，起到调节神经支配的作用。骶神经刺激被认为可以改善大便失禁症状和排便感觉能力，总体有效率可超过90%。其作用机制可能在于对盆腔传入神经及神经中枢的调节，并可减少结肠的顺行蠕动，增加肠管逆行蠕动。由于现有的治疗手段大多只能缓解症状，一旦直肠癌患者保肛手术后发生严重的LARS，外科医生往往处于尴尬的境地。外科医生不应一味追求手术技术，而忽略对生理功能的保护。尽管新的手术技术层出不穷，包括taTME、结肠肛管吻合、Parks术和Bacon术等超低位保肛吻合的方法，但如果保肛只保外形而不保功能，术后患者生活质量不高，这样的保肛便没有意义。因此，外科医生在选择保肛手术的时候应实事求是，严格掌握保肛适应证。对于中低位直肠癌行保肛手术的患者，特别是低位吻合或超低位吻合的患者，术前充分的医患沟通至关重要。要充分交代超低位吻合可能发生吻合口瘘、出血以及LARS等并发症，取得患者以及家属的知情同意和理解。对于长期顽固而严重的LARS患者，以上所有的治疗措施效果都不佳时，永久性近端肠造口可能是改善患者生活质量的最后手段。  

不是每位肠癌患者来就诊时都能进行手术治疗的，有的患者在手术之前可能进行了放疗、化疗等一系列的治疗，这些治疗会使肿瘤退缩，甚至消失。这类患者手术之后的病理结果就和没做过治疗、直接手术的患者不太一样了。因为肿瘤的分期，或者叫病理分期，是需要把长肿瘤的肠子或者淋巴结切成很薄的一片，在显微镜下去看的，所以在没做手术的时候，是没办法得到病理分期的。假如我们把一位肠癌患者（张三）完全的复制了一个一模一样的，张三1和张三2，我们给张三1直接做手术，把肿瘤切下来（实际上切不下来，假如，是假如），张三2去做了化疗、放疗，然后做手术，把肿瘤切了下来，那么张三2的肿瘤分期，绝大多数会比张三1的分期要早，或者说不会比张三1的病理更晚。这是，手术前做过治疗的患者，术后病理一般会是“ypT数字N数字”的形式。没做过治疗、直接做手术的患者，术后病理会是“pT数字N数字”。这个小写的英文字母“y”，就代表这位患者在手术前做过治疗。那有什么意义呢？比如张三2做完了化疗、放疗，肿瘤退缩了，术后病理是一个ypT2N0的，也就是一期的肿瘤，（这里不会分期的，去看我其他的文章《【教你看肠癌病理】医生，我这个肠癌是几期？》）不代表张三2原来的肿瘤就是一期的，张三2的一期，是手术前放疗、化疗等治疗的效果。而这部分病人，术后绝大多数还需要补充化疗。具体需要咨询肿瘤内科的医生，也就是手术前为患者安排治疗方案的医生。

T3N0M0和T4N0M0属于二期，也就是中早期。虽然没有淋巴结转移，但是有一些因素，同样也会影响患者的后续治疗，我们叫它“高危因素”。有“高危因素”的二期患者，就叫做“高危二期”。【注意，这里只针对二期，才有高危二期，没有什么高危一期和高危三期，一期就是一期，三期就是三期。】那么哪些因素是“高危因素”呢？有以下几种：1、低分化（包括中—低分化）、未分化、黏液腺癌、印戒细胞癌。这些都是形容肿瘤本身的恶性程度，这几种癌恶性程度很高，即使没有淋巴结转移，发生转移或者复发的风险也很高，需要化疗。2、侵犯浆膜（T4），不知道什么是T4的，去看我的其他文章《【教你看肠癌病理】如何理解T分期》。3、神经侵犯。就是在显微镜下看到肿瘤的根长到了神经上，神经也是全身的一种网络系统，肿瘤如果长到了神经上，发生复发或者转移的概率也会升高，所以需要化疗。4、脉管瘤栓。脉管可以理解成血管。血栓基本都听说过，就是血凝块堵在血管里了，那瘤栓就是肿瘤细胞的团块堵在血管里了，在显微镜下，有时可以看到一些细小的血管里有肿瘤细胞的团块，也可以理解成肿瘤细胞入血了。发生复发或者转移的概率也会升高，所以需要化疗。5、淋巴结清扫数少于12个。不知道什么是淋巴结清扫的，去看我的其他文章《【教你看肠癌病理】如何理解N分期》。6、肿瘤伴有穿孔的。这种一般都是急诊手术，患者发着高烧，肚子特别疼，来了医院直接进手术室了，打开肚子发现是肠子上的肿瘤穿孔了，即使术后病理没有淋巴结转移，那都穿孔了，肠子里的粪便带着肿瘤细胞都漏到肚子里了，发生复发或者转移的概率肯定会升高，所以需要化疗。7、切缘距离不够的。一般发生在低位保肛的直肠癌患者，为了保住肛门，牺牲掉一些肿瘤的根治性。   以上这些因素，二期的患者如果有任何一个，都需要化疗。

N分期代表淋巴结转移的状态，后面一般有三个数字：0、1、2，也就是N0、N1、N2。N0代表没有淋巴结转移，N1和N2代表有淋巴结转移，N1转移的少，N2转移的多。那如何理解淋巴结转移呢？首先要知道什么是淋巴，淋巴系统和血管是一样的，是一个全身的网络管路系统，血管里流的是血液，淋巴管里留的是淋巴液。如果把淋巴系统比作是一条条的公路，那淋巴结就是路上的公交车站。常规的结直肠癌手术包括两部分：①切除长肿瘤的肠管；②清扫区域淋巴结。切除长肿瘤的肠管就不用多说了，清扫区域淋巴结就是指把肿瘤周围的淋巴结也一起都切掉。举一个例子：在刚过去不久那三年，【假设城市之间的人可以互相流动】有一个人每天都在客运站（或者火车站）的大厅里溜达，每天和他擦肩而过的人很多【就是淋巴管要经过肿瘤】如果这个人某天捅嗓子眼，突然发现他是阳性的，【就是肿瘤】那可能这个人所在整个市（或者县）的人就都得被捅一遍嗓子眼【就是区域淋巴结清扫】但是不可能因为这一个阳性的人，把全世界的人都测一遍【就是不可能把全身淋巴结都切下来】如果整个市（或者县）都测完了，都没有阳性的【就是没有淋巴结转移，即N0】那这个市临近的城市大概率也不会有因为这个人传播的阳性【其他器官发生淋巴结转移的概率就比较低】如果这个市（或者县）筛查出来1~3个阳性的【就是N1】那临近的市（或者县）有阳性的可能性就大一点儿【就是其他地方发生淋巴结转移的概率就高一点儿】如果这个市（或者县）筛查出来4个以上阳性的【就是N2】那临近的市（或者县）有阳性的可能性就很大了【就是其他地方发生淋巴结转移的概率就更高】这个时候（N1和N2）就需要化疗，通过药物来尽量降低因为淋巴结转移导致的复发或者转移。正常来说，结直肠癌手术规定至少清扫下来12个淋巴结，得到的结论才可靠。但是淋巴结不是直接能用眼睛直接看到的，它们都在脂肪里，要把规定范围的这一大块脂肪都切下来，送到病理科，病理科的医生去用特殊的方法才能把淋巴结找出来，有的特别小的淋巴结（1~2毫米）可能医生也都发现不了，但肿瘤的治疗是“宁左勿右”，所以一般清扫的淋巴结数量如果少于12个，也认为是一种危险因素，也需要化疗。

T分期代表肿瘤根的深度，后面一般有4个数字：1、2、3、4，也就是T1、T2、T3、T4，数字越大，代表根越深。结直肠癌都是从肠子最里面开始长的，然后往肠壁里扎根，肿瘤就一直努力的往肠子外面长，肠子有4层，根越深，T分期越大。其中要注意的是T4，T4分两种：T4a和T4b。一般病理上会有这样一句话“肿瘤侵犯（或侵及）浆膜”，这就是T4a了。这个浆膜，就是肠子最外面的一层膜，可以想象成火腿肠外面那层皮，一般来说，T1、T2、T3的肿瘤，还在火腿肠里，但是T4的肿瘤，就已经长到火腿肠最外面那层皮了。那长到最外面会有什么风险呢，一些肿瘤细胞可能会从肠子里掉出来，像撒种子一样散落在肚子里，那到底有没有掉出来呢？掉出来多少呢？用现在的医学手段是无法确定的，只能说有这个风险。所以，即使没有淋巴结转移，T4N0的患者，也需要进行化疗。T4b呢，就是肿瘤确定从肠子里长出来了，而且长到了肠子周围的器官，比如火腿肠旁边放了个苹果，肿瘤从火腿肠里长出来了，长到了苹果上，苹果那一块也坏了，手术就需要把苹果坏的那一块也一起切掉，但有的时候也切不掉，需要根据手术当中的情况来决定。