直肠癌

男性低位直肠癌病人，60岁。半年前于当地医院行腹腔镜保肛术合并保护性回造口。术后1个月肛门和后会阴疼痛较剧，行脓肿切开术，发生吻合口及后会阴瘘，始终流脓，无法愈合。入院后体检：见会阴部皮肤Y形切口瘢痕，破溃口约1厘米直径，有脓性分泌物流出。直肠指检：距离肛门4厘米触及吻合口无狭窄，吻合口后壁触及瘘口容纳食指。在全麻下：行后会阴弧形切口清创，将瘘口以下的后方肛门括约肌纵行全部切断，电刀火花去除瘘口附近的粘膜。对肛门括约肌注射肉毒素。术后给予换药。拟局部感染消退后行后方肛门括约肌修补术，必要时行股薄肌或臀大肌移植术。

近年来，得益于手术技能的提高以及新的综合治疗手段的应用，更多的直肠癌患者得以保留肛门。然而在保肛手术后高达60-90%的患者可能出现不同程度的肠道功能和肛门功能障碍。轻者表现为排便次数增多，严重的排便失禁和排空障碍，这种直肠癌患者行直肠低位前切除手术、保留肛门后出现的各种肠道功能改变引起的症候称为直肠低位前切除综合征（LARS）一、LARS的分型和临床表现LARS可分为两种类型，两种类型之间互有重叠1、急迫失禁型：主要表现为排便次数增多，严重者可超过10次/天，控制排便、排气能力下降，甚至完全失禁，伴有排便急迫感2、排空障碍型：由于吻合口狭窄等原因，患者排便极度费力，排空不全，如上厕所时间长而排除粪便少，有事需要数日积累粪便形成足够的压力才能使粪便排除。      LARS严重影响患者的日常生活和社会功能，但通常认为直肠癌患者低位保肛手术后出现的LARS症状是暂时的，术后1年内肛门括约肌功能尚未进入稳定的状态，其症状较为明显，但大多数将在1年后逐渐缓解二、哪些直肠癌患者容易出现低位前切除综合征（LARS）？1、接受低位或超低位直肠癌保肛术的患者吻合口的高度直接影响直肠低位前切除综合征（LARS）的发生，低位吻合是LARS最重要的危险因素之一。在直肠癌的超低位保肛手术中，远端直肠通常需要分离切除至齿状线层面，吻合口则置于肛管直肠环水平，这将无法避免损伤部分肛管内括约肌。内括约肌对于维持肛管的静息压力起到至关重要的作用，该结构的损伤将导致术后直肠肛管的容受性和顺应性显著下降，从而引起不通程度的失禁症状。另外直肠低位前切除必然减少了直肠组织的残留，直肠黏膜下神经丛和壁内肠肌丛的缺失将继发感受效应障碍，导致排便反射异常。超低位保肛手术还会进一步损伤肛管移行区，该解剖结构是排便反射的主要感受器区域；肛管移行区的2、接受术前放疗的直肠癌患者直肠癌是的术前放疗也被发现与LARS密切相关。接受新辅助放化疗的患者发生术后长期LARS的风险是单纯接受手术患者的2倍多。放疗引起直肠及周围组织的纤维化、局部神经病变、肛管括约肌的形态学改变及盆腔自主神经的损伤，导致直肠肛管的顺应性下降与功能障碍，并主要表现为大便次数多、密集排便和大便失禁症状。另外即使放疗靶区未包括直肠肛管感觉区域，但术后LARS的发生率仍然显著升高，这提示术前放疗的危害可能独立于吻合高度、括约肌损伤等手术因素。三、直肠低位前切除综合征（LARS）的治疗LARS是近年来才被逐渐认识的肠道功能异常症候群，目前尚缺乏明确的治疗共识。现有的治疗方法多为借鉴既往用于失禁和排便异常的手段，常常“治标难治本”，更好的治疗方式仍有待探索1、调整饮食方式，如多吃富含纤维素的食物，增加运动，补充必要的水分；注意补充益生菌，可以让患者术后长期服用饮乐多或者养乐多等益生菌饮料；采取正确的排便姿势，每天晚上可温水坐浴20-30分钟；止泻药物如思密达、易蒙停等可以尝试用于排便次数过于频繁的LARS患者2、练习主动收缩肛门:我们推荐患者术后早期可以有意识的主动练习收缩肛门动作：收缩会阴筋肉3-5秒，然后放松2秒；重复10-15次为一组，每天3组以上；即使患者在坐车、看电视时均可以锻炼。3、结肠灌洗被认为是一种简单有效的治疗方式，尤其是针对大便失禁和便频症状。其机制可能一方面在于单纯的清洁作用，同时大量液体进入结肠后可刺激肠管模拟正常蠕动，从而起到康复训练的效果。在实际应用中，推荐大量（500-1500ml）、高频（每周3-4次）、长期（6个月以上）的治疗方案。4、盆底康复治疗是一类新兴的综合治疗方法，包括盆底肌肉训练、生物反馈、生物电刺激和容积球囊训练。有研究发现接受术前放疗的患者对盆底康复治疗的反应更好，但治疗方法尚处于探索阶段，其组合方案、适宜人群和干预时机还有待进一步研究。 5、骶神经刺激是一种微创的治疗方式，采用皮下埋置发生器经导线低电流刺激骶神经，起到调节神经支配的作用。骶神经刺激被认为可以改善大便失禁症状和排便感觉能力，总体有效率可超过90%。其作用机制可能在于对盆腔传入神经及神经中枢的调节，并可减少结肠的顺行蠕动，增加肠管逆行蠕动。由于现有的治疗手段大多只能缓解症状，一旦直肠癌患者保肛手术后发生严重的LARS，外科医生往往处于尴尬的境地。外科医生不应一味追求手术技术，而忽略对生理功能的保护。尽管新的手术技术层出不穷，包括taTME、结肠肛管吻合、Parks术和Bacon术等超低位保肛吻合的方法，但如果保肛只保外形而不保功能，术后患者生活质量不高，这样的保肛便没有意义。因此，外科医生在选择保肛手术的时候应实事求是，严格掌握保肛适应证。对于中低位直肠癌行保肛手术的患者，特别是低位吻合或超低位吻合的患者，术前充分的医患沟通至关重要。要充分交代超低位吻合可能发生吻合口瘘、出血以及LARS等并发症，取得患者以及家属的知情同意和理解。对于长期顽固而严重的LARS患者，以上所有的治疗措施效果都不佳时，永久性近端肠造口可能是改善患者生活质量的最后手段。  

不是每位肠癌患者来就诊时都能进行手术治疗的，有的患者在手术之前可能进行了放疗、化疗等一系列的治疗，这些治疗会使肿瘤退缩，甚至消失。这类患者手术之后的病理结果就和没做过治疗、直接手术的患者不太一样了。因为肿瘤的分期，或者叫病理分期，是需要把长肿瘤的肠子或者淋巴结切成很薄的一片，在显微镜下去看的，所以在没做手术的时候，是没办法得到病理分期的。假如我们把一位肠癌患者（张三）完全的复制了一个一模一样的，张三1和张三2，我们给张三1直接做手术，把肿瘤切下来（实际上切不下来，假如，是假如），张三2去做了化疗、放疗，然后做手术，把肿瘤切了下来，那么张三2的肿瘤分期，绝大多数会比张三1的分期要早，或者说不会比张三1的病理更晚。这是，手术前做过治疗的患者，术后病理一般会是“ypT数字N数字”的形式。没做过治疗、直接做手术的患者，术后病理会是“pT数字N数字”。这个小写的英文字母“y”，就代表这位患者在手术前做过治疗。那有什么意义呢？比如张三2做完了化疗、放疗，肿瘤退缩了，术后病理是一个ypT2N0的，也就是一期的肿瘤，（这里不会分期的，去看我其他的文章《【教你看肠癌病理】医生，我这个肠癌是几期？》）不代表张三2原来的肿瘤就是一期的，张三2的一期，是手术前放疗、化疗等治疗的效果。而这部分病人，术后绝大多数还需要补充化疗。具体需要咨询肿瘤内科的医生，也就是手术前为患者安排治疗方案的医生。

T3N0M0和T4N0M0属于二期，也就是中早期。虽然没有淋巴结转移，但是有一些因素，同样也会影响患者的后续治疗，我们叫它“高危因素”。有“高危因素”的二期患者，就叫做“高危二期”。【注意，这里只针对二期，才有高危二期，没有什么高危一期和高危三期，一期就是一期，三期就是三期。】那么哪些因素是“高危因素”呢？有以下几种：1、低分化（包括中—低分化）、未分化、黏液腺癌、印戒细胞癌。这些都是形容肿瘤本身的恶性程度，这几种癌恶性程度很高，即使没有淋巴结转移，发生转移或者复发的风险也很高，需要化疗。2、侵犯浆膜（T4），不知道什么是T4的，去看我的其他文章《【教你看肠癌病理】如何理解T分期》。3、神经侵犯。就是在显微镜下看到肿瘤的根长到了神经上，神经也是全身的一种网络系统，肿瘤如果长到了神经上，发生复发或者转移的概率也会升高，所以需要化疗。4、脉管瘤栓。脉管可以理解成血管。血栓基本都听说过，就是血凝块堵在血管里了，那瘤栓就是肿瘤细胞的团块堵在血管里了，在显微镜下，有时可以看到一些细小的血管里有肿瘤细胞的团块，也可以理解成肿瘤细胞入血了。发生复发或者转移的概率也会升高，所以需要化疗。5、淋巴结清扫数少于12个。不知道什么是淋巴结清扫的，去看我的其他文章《【教你看肠癌病理】如何理解N分期》。6、肿瘤伴有穿孔的。这种一般都是急诊手术，患者发着高烧，肚子特别疼，来了医院直接进手术室了，打开肚子发现是肠子上的肿瘤穿孔了，即使术后病理没有淋巴结转移，那都穿孔了，肠子里的粪便带着肿瘤细胞都漏到肚子里了，发生复发或者转移的概率肯定会升高，所以需要化疗。7、切缘距离不够的。一般发生在低位保肛的直肠癌患者，为了保住肛门，牺牲掉一些肿瘤的根治性。   以上这些因素，二期的患者如果有任何一个，都需要化疗。

T分期代表肿瘤根的深度，后面一般有4个数字：1、2、3、4，也就是T1、T2、T3、T4，数字越大，代表根越深。结直肠癌都是从肠子最里面开始长的，然后往肠壁里扎根，肿瘤就一直努力的往肠子外面长，肠子有4层，根越深，T分期越大。其中要注意的是T4，T4分两种：T4a和T4b。一般病理上会有这样一句话“肿瘤侵犯（或侵及）浆膜”，这就是T4a了。这个浆膜，就是肠子最外面的一层膜，可以想象成火腿肠外面那层皮，一般来说，T1、T2、T3的肿瘤，还在火腿肠里，但是T4的肿瘤，就已经长到火腿肠最外面那层皮了。那长到最外面会有什么风险呢，一些肿瘤细胞可能会从肠子里掉出来，像撒种子一样散落在肚子里，那到底有没有掉出来呢？掉出来多少呢？用现在的医学手段是无法确定的，只能说有这个风险。所以，即使没有淋巴结转移，T4N0的患者，也需要进行化疗。T4b呢，就是肿瘤确定从肠子里长出来了，而且长到了肠子周围的器官，比如火腿肠旁边放了个苹果，肿瘤从火腿肠里长出来了，长到了苹果上，苹果那一块也坏了，手术就需要把苹果坏的那一块也一起切掉，但有的时候也切不掉，需要根据手术当中的情况来决定。

结直肠癌的病理，一般可以分为5期：原位癌、一期、二期、三期、四期。原位癌，叫它“极早期”也可以，很少见，一般都是在做体检，或者是因为腹泻、便秘、痔疮出血，做肠镜时发现了息肉，用内镜切除了，发现刚要开始癌变。就好像野草的种子刚掉在地上，还没来得及生根，就被扫走了。剩下的4个期别，是外科手术后常见的分期。通俗来讲，“一期”是指早期，“二期”和“三期”是中期，“二期”是中期偏早，即中早期，“三期”是中期偏晚，是中晚期，“四期”是晚期。“一期”就好比树种子刚开始扎根，但是根比较浅，轻轻一拔就能拔掉；“二期”就好比树已经开始扎根了，但是还没开花；“三期”就好比树的种子已经开始掉落了，有的掉在了树周围，有的随风吹到了更远的地方；“四期”就好比树种子在其它地方又开始生根发芽了，或者在老树根周围有长出了一颗树苗。但是所有的检查单、病理单也没写“一二三四期”啊？医生是凭什么判断这个肿瘤是几期的呢？一般术后的病理单上，会有这么一串英文和数字：pT数字（1/2/3/4）N数字（0/1/2）这就是医生判断病期的标准，叫“TNM分期”，三个字母分别代表三个角度。其中，p代表是手术之后的病理（有的医院也不写这个字母）。判断分期，最简单的方法是“由重到轻”，或者叫“由晚到早”。第一步，看M分期。M就代表是否有远处转移的意思，只有两种情况：M0代表没有，M1代表有。通过看术前的CT、核磁等报告，看看上面有没有提到诸如肝、肺、脑、骨、子宫、卵巢等这些器官有占位/肿物/结节/阴影，并考虑是转移的，【这点很重要，每个人的器官多多少少会长一些占位/肿物/结节/阴影，但并不代表就是肿瘤转移】。如果有远处转移，那就是M1，也就是“四期”，不用再看别的了，如果没有远处转移，那就是M0，然后继续往下看：第二步，看N分期。N代表淋巴结转移的意思，N0代表没有淋巴结转移，N1代表有淋巴结转移，但是数量较少，N2代表有淋巴结转移，而且数量多。如果是N1和N2，那就是“三期”，不用看别的了，如果是N0，继续往下看：第三步，看T分期。如果把肿瘤比作一颗树，按T就代表肿瘤的根长了多深，后面一般有1/2/3/4这四个数字，数字越大，代表肿瘤根长的越深，其中T3或T4代表“二期”，T1或T2代表“一期”。更具体的，可以看我的其它文章。

直肠癌放疗分为术前放疗（也称为新辅助放疗），也有术后放疗（辅助放疗），都是配合化疗药物一起，起到1+1大于2的效果。放疗开始前，需要提前两周进行放疗定位的准备工作，尽量排干净大便，定位前需要憋小便让膀胱充盈。定位完成后需要留给放疗科医生两周时间制订详细精准的放疗计划。放疗开始后，周一至周五每天一次放疗，上机时间三分钟左右。共计25次，一周5次，五周完成。放疗期间会出现便秘腹泻交替情况，肛门痔疮发作，建议温淡盐水坐浴调理，每次大便后用湿巾把肛门里面3公分也要清理干净。直肠癌放疗期间用药要听从医生安排，常见用药如下：1.卡培他滨（化疗）：早三粒晚三粒，连续服用14天后停药。2.维生素b6片：每日一次每次一粒。3.大便干结难解：香油或者橄榄油每日一次，一次一勺。4.盐酸托烷司琼：如果想吐的时候就吃一粒。5.奥美拉唑肠溶片（抑制胃酸）：一天1次一次1粒。6.华蟾素胶囊（抗肿瘤）：一天2次一次1粒.7.乳果糖口服液（通便）：一天1次一次15毫升。8.肠道益生菌，一天2次一次1粒。

随着城市现代化程度提高，生活水平的提高，生活方式及饮食结构的改变，鸡鸭鱼肉等高热量，高脂肪，高蛋白食物摄入增多，及人口老龄化进程，结直肠肿瘤高发的问题将越来越突出，值得引起我们的关注。从目前临床治疗上的情况看,城市的大肠癌的发病率第2-3位，40岁以下的年轻人患结直肠癌的比例约占结直肠癌总人数的20％，而且又进一步上升的趋势。有的专家曾预言：结直肠癌有望取代肺癌而成为新的癌症之王！中国已进入结直肠癌高发地区的行列，大肠癌高发病率、高死亡率疾病日益严重地威胁着人们的身心健康。所以，大肠癌防治形势很严峻，需要引起我们大家的关注。一、结直肠癌的预防及高危人群目前医学及卫生事业进步，人们对疾病的认识深入，对结直肠肿瘤疾病的防治有了很大的进步，有了一些行之有效的预防手段，如:第一:从病因上我们改善生活方式减少高蛋白高脂肪、精细、腌炸、烟熏食物的摄入；增加食用蔬菜、水果、粗粮；减少吸烟和过量饮酒；加强运动、减少肥胖，从病因尚预防大肠癌的发生。第二:积极治疗癌前病变如果我们能早期把这些癌前病变处理，治愈，他们就不会发展称为大肠癌，减少大肠癌的发生。积极防治大肠息肉、溃疡性大肠炎;对多发性息肉、腺瘤息肉，一旦诊断明确应早期手术切除，以减少癌变机会。 第三:高危人群，积极健康检查，哪些是结直肠肿瘤疾病的高危人群呢？二、早发现早治疗至关重要对于已经发生的大肠癌，我们要争取尽可能早期发现、早期诊断、早期治疗。早期恶性肿瘤治疗是可以治愈的！而相对中晚期大肠癌，其治疗成本，治疗难度及治疗效果都有非常大的差距，这样的早期癌很容易就可以达到治愈的标准，单纯手术就足够，不需要其他放化疗等，中晚期的肠癌即使医学快速发展，多种手段综合运用一些病人仍治疗效果不满意。但很遗憾，我们临床上发现的大多数是进展期或是中晚期患者，治疗难度大，一部分患者治疗效果也不好，主要原因是患者本人对自身的一些异常情况没有引起足够的重视，没有及早就诊，早期诊断还要靠人们自己多了解大肠癌的相关知识，了解大肠癌早期都有什么症状。三、如何及早发现大肠癌，重视大肠癌危险信号 1、首先经常察看粪便是否带血说起便血，很多人都会想到痔疮，其实便血也可能提示消化道存在其他方面的隐疾，甚至可能是肠道恶性肿瘤的信号。日常生活中遇到大便带血，一般有两种态度：一种是痔疮患者群体，不以为然，认为又是痔疮在捣乱；另外一种是很在意健康的群体，非常恐慌，怀疑自己得了什么不治之症。其实，便血是非常常见的一个症状，根据出血的部位不同、出血量不同、出血的速度不同，所便出的血的颜色就会不同。粪便出现了鲜红色，或者是暗红色，或者是黑色，都是便血。其实，便血不是一种疾病，而是很多疾病都可能出现的一种临床症状。但是，大部分的便血都预示着是肛肠发生了病变所导致的！比较常见的要数痔疮，直肠癌，肠息肉这三种情况。其中属直肠癌的后果最为严重！便血正是直肠癌常见的症状之一。更要命的是，90％以上的直肠癌病例在初期会被误诊为痔疮，耽误了最佳治疗时期！直肠癌误诊为痔疮后果严重，但为啥还有这么多人会被误诊了呢？这其中有一部分是病人的自我误诊，也有部分是医务人员的臆测。最主要的原因在于直肠癌与痔疮的临床表现有诸多相似之处，如便血、大便次数增多等，导致直肠癌初期容易被误诊为痔疮。那么，究竟啥样的便血是直肠癌？它和痔疮有怎样的区别呢？首先是年龄。痔疮可能发生在任何年龄的人身上，而直肠癌的患者多是中年人或老年人。因为直肠癌和其他癌症一样，它的形成是需要一定的时间积累，虽然现在有成年轻化的趋势，但大部分是中年人或者老年人才会发生！其次是便中的血液特点。痔疮患者的大便有血，是因排便时擦伤患处，血液多数是随着大便排出后滴落下来，因此血液不会与粪便混合，它的血液是鲜红色的，而且不会有黏液存在。而直肠癌患者的大便则常混有血液、黏液和浓液，而且一般颜色也要比痔疮的血液的颜色要深一点！带脓血、黏液的大便”---小心肠道肿瘤。如果排出的是脓（黏）液血便，就要注意了，即排出的粪便中既有脓（黏）液，也有血液。脓（黏）液血便往往见于直肠或结肠内的肿瘤及炎症，你可能患了肠道恶性肿瘤，需要到正规医院进行详细检查。对患者进行详细的专科体检是非常有必要的：比如专科医生进行的肛门指检、结肠镜检查和诊断。2.另外您的大便习惯是否有所改变比如大便次数或者是便意增多，直肠癌患者的大便习惯会明显改变，大便的次数会增多，而痔疮并不会有排便习惯的改变。此外，腹泻的患者，每天都会排便很多次，如果用药后腹泻仍不能减轻，也应该特别留意。而且总有排不净的感觉。由于直肠肿块及其癌肿溃疡产生的分泌物，可产生肠道刺激症状，导致患者出现便意频繁、排便不尽感、里急后重等症状，但排出物多是粘液脓血状物。3.再就是看大便性状是否改变；比如大便条形变细或成扁平状，可出现大便变稀、经常不成形，大便越来越细，大便带血和黏液等情况。4.其次您是否腹部隐隐作痛或有其他不舒服的感觉，腹部可能有位置不固定的阵发性胀痛，隐痛伴有明显的肠鸣音等等，还有就是是否便秘或交替出现便秘、腹泻的情况，腹部摸到包块。5.此外出现不明原因的贫血。不明原因的贫血消瘦、乏力、食欲减退，有相当一部分可能是胃肠道除了问题患者一定要及时注意及时到专业医院进行检查和治疗。病人如果说对自己的观察比较仔细的话，比如说我们说有一些大便的带血啊，大便习惯的改变等等，出现以上这些症状等大肠癌危险信号，都应及早排查原因，如果你能早期抓住这些蛛丝马迹，你去做一些相关的检查，找医生就诊看的话，我想你可能发现早期肠道疾病的概率会大大的提高。一般除了进行常规的体格检查之外，医生会对患者进行详细的专科体检，比如做肛门指检、结肠镜检查等，有效避免误诊耽误病情！四、筛查 1、肛门指检：不少人在体检时会放弃直肠指检。认为又难受又没用，就不愿意做了，还有些患者因为怕疼痛也放弃做指检。还有些年轻人认为直肠癌一般都是中老年人，而自身有没有明显的不适症状，于是也放弃了直肠指检。直肠指检真的是“又难受又没用”吗？哪些情况下要做直肠指检？直肠指检怎么检？结直肠专科体检，非常强调直肠指检。因为直肠指检非常简单，没有痛苦，费用低廉，而且对于诊断直肠癌又非常敏感，是发现直肠癌的利器。直肠指检，也叫肛诊，是医生用一个手指伸进患者肛门进行触摸，不需何辅助设备，是检查疾病的一种简便易行却非常重要的临床检查方法。临床观察发现，超过70%的中国患者的直肠癌都很低位，距离肛门很近，通过直肠指检就能摸到。2、结肠镜检查：结肠镜检查是医生用来检查大肠及结肠内部病变的一种诊断方式。结肠镜通过肛门进入直肠，直到大肠，可让医生观察到大肠粘膜的微小变化。是目前发现肠道肿瘤及癌前病变最简便、最安全、最有效的方法。但毕竟内镜检查是一种侵入性检查方式，有一定的不适和并发症，因此，有不少人畏惧这种检查，致使一些大肠病变甚至肿瘤不能早期确诊，而延误最佳治疗时机。3、无痛肠镜检查。其实质就是在检查前经静脉注射一种起效快、作用确切的麻醉药物，使患者在数秒钟内入睡，完成全部检查后即能苏醒，检查过程中不会有任何的不适和痛苦感觉，因此越来越受到患者的喜爱。五、治疗对于确诊结直肠肿瘤的病人，目前最有效的治疗手段是外科手术切除，目前医疗技术进步，随着腹腔镜微创手术的普及，结直肠外科的微创手术已经普遍开展，大量的患者涌中获益，手术变得更加微创化，痛苦小，恢复快，但还是有很多患者及家属疑问，包括以下非结直肠外科专业的医生同行也有困惑：结直肠癌切除手术，到底”微创手术"好还是"开放手术"好，不开腹的腹腔镜微创手术能切干净么，远期效果如何？？1.其实大家所关心的“切干净”就是我们专业所强调的“根治性”，而远期效果就是我们所关系的患者预后。胃肠道恶性肿瘤的要“开干净”分为两个部分：病灶切除＋区域淋巴结清扫（廓清）。2.胃肠道肿瘤腹腔镜微创手术和传统的开腹手术手术切除范围和根治程度的要求是一致的，二者只是使用工具的不同，而无本质的差异.3.现在多项国内外临床研究及实践已经证实，腹腔镜胃肠道肿瘤根治手术与传统开腹手术在在远期效果：总生存率,无瘤生存率局部与远处复发率均无差异，但患者恢复更快，痛苦更小，住院时间明显缩短，并发症少。某种程度上讲，腹腔镜微创手术不仅能“开干净”，而且许多方面较开放而言能做得更好。4.腹腔镜手术在“根治性方面”有其独到的优势：虽然微创手术没有在病人腹部做很大的切口，但是医生是通过腹部一个1厘米的穿刺孔放入腹腔一个高清的摄像头，通过放大高清的电视屏幕来观察腹腔，探查全面，减少遗漏（整个肚子可以看一遍，而非靠手摸）。视野放大，如放大镜下显微外科手术，手术更加精细，传统开放手术的部分操作是靠手术者触觉，非直视下操作，部分步骤略显盲目和粗糙，而腹腔镜微创手术全部操作均在直视下操作，精细解剖。出血量少，零失血，手术中血管根部的离断，淋巴结的清扫更加清晰彻底，所以从淋巴清扫的角度，腹腔镜微创手术比传统开放手术根治度更好，由器械代替手的操作，避免触碰、挤压肿瘤，更加符合无瘤操作的肿瘤外科手术的基本原则。其实正是由于腹腔镜技术的出现，胃肠外科进入了精准解剖的时代，胃肠外科进入了微创时代，显微外科时代。 5.多学科协作治疗模式传统上来说，结直肠癌治疗有三大手段：外科手术、放射治疗和化疗药物，目前各个治疗方法对结直肠癌疾病的治疗都发挥重要的作用，但也都有局限性，比如临床上有患者就诊，一个复杂结直肠癌患者就诊，可能看外科医生，可能被建议做手术，如果他首先遇到肿瘤内科医生，可能被建议做化疗，要是遇到放疗医生，可能被告知需要做放射治疗，这样可能都存在治疗策略不当可能，所以由美国M.D.Anderson肿瘤中心于20世纪90年代最早提出了多学科治疗模式。多学科综合治疗MDT"概念是这是一种建立在循证医学基础上的肿瘤治疗新型模式，由来自外科、化疗科、放射科、病理科等多个相关学科、相对固定的专家组成工作组，针对某一疾病，通过定期、定时、定址的会议形式，提出适合患者病情的最适当治疗方案，继而由相关学科单独执行或多学科联合执行治疗方案。这种临床治疗模式已经成为目前肿瘤治疗的主要趋势。对患者而言，这一模式不仅缩短了患者从诊断到治疗的时间，避免了患者因往返于各科室之间而贻误最佳治疗时机。更通过多学科会诊，患者可获得针对个体特征的治疗方案，从而得到更佳的治疗效果；六、结直肠癌患者的规范随访多个大规模的临床研究荟萃显示在根治性手术后，80%的复发转移是在术后3年内发生的，95%的复发转移是在术后5年内出现。因此，定期规范的术后随访有助于及时发现复发转移病灶，为再次手术根治或长期带瘤生存提供可能。七、结直肠癌术后饮食过渡（院内）结直肠术后早期需禁食，待肠道功能恢复，开始先饮水，随后逐渐过渡至清流食、流食、半流食、软食。八、结直肠癌患者院外饮食: 1、多吃些膳食纤维丰富的蔬菜：如芹菜、韭菜、白菜、萝卜等绿叶蔬菜，膳食纤维丰富的蔬菜可刺激肠蠕动，增加排便次数，从粪便当中带走致癌及有毒物质。2、给予易消化、细软的半流食品;如小米粥、浓藕粉汤，大米汤、粥、玉米面粥、蛋羹、豆腐脑等，这些食品能够减少对肠道的刺激，防止肠梗阻的发生。3、合理搭配糖、脂肪、蛋白质、矿物质、维生素等食物:每天都要有谷类、瘦肉、鱼、蛋、乳、各类蔬菜及豆制品，每一种的量不要过多。

1984年～1998年相继毕业于南京医学院医疗专业、白求恩医科大学第三附属医院普外专业硕士研究生、上海第二医科大学附属瑞金医院肛肠外科专业博士研究生。博士毕业时，问我的导师周锡庚教授（我国肛肠外科创始人、我国直肠癌保肛手术率先倡导者、1954年于国内外率先发展出保肛改良Bacon术。）哪里的直肠癌保肛手术做得较好？周锡庚教授说浙江省肿瘤医院的保肛手术工作做得不错，遂来到浙江省肿瘤医院大肠癌外科工作。浙江省肿瘤医院陈贤贵主任是改良Bacon术的完善者，陈贤贵主任总结出一整套成熟的改良Bacon术的宝贵经验。工作期间经常向陈贤贵主任请教经验，陈贤贵主任总是不厌其烦地解答。陈贤贵主任曾主办第一次全国直肠癌保肛学术会议，陈贤贵主任在开早会时说：“要将保肛事业进行到底”。对老一辈讲过的有关专业医疗方面的每一句话，我都能听进耳朵里，记在心里面。改良Bacon术的特点是标本切除后不用吻合器吻合，直接将结肠经肛门拉出3～5厘米左右；待结肠与肛门愈合牢固后再切除肛门外多余结肠。其优点是根治性强，安全性高，可最大限度地避免吻合口瘘发生率，避免了吻合钉可能产生的永久性吻合口瘢痕（导致排便顺应性差）。缺点是手术范围大和腹部切口大；在整个手术过程中，外科医生需要极强的判断和应变能力。外科医生如果对该手术掌握得不透切，可能铸成大错；如果深刻地掌握该手术的本质，又使得成为保肛术中最安全的术式。2004年，回到南京工作。本世纪初，国内流行直肠癌双吻合保肛手术，双吻合保肛手术快捷方便，但双吻合术为位置很低的直肠癌做保肛手术仍勉为其难，在不便采用双吻合术保肛时，采用改良Bacon术倒有保肛的希望。同时腹腔镜微创技术风起云涌，改良Bacon术由于腹部切口巨大与腹部切口微创观念不相符合，遭到不少外科专家反对，当时改良Bacon手术在全国已经开展得极少，基本上是偃旗息鼓。深感改良Bacon手术即将失传，本人有责任有义务将此技术发扬和传承下去。本人在坚持首选双吻合保肛术的基础上，将改良Bacon术作为保肛手术的补充。但本人开展改良Bacon术，被外科领导嘲讽为淘汰手术。虽然受外科领导排斥，不为所动。为了在不便于采用双吻合术保肛时，仍可采用改良Bacon术保肛，本人是科室唯一主动请缨独身一人离开总部到僻远的新医院开展工作的外科医生。天高任鸟飞，海阔任鱼跃，积极学习和提高腹腔镜技术，率先将腹腔镜技术应用到改良Bacon术，让改良Bacon术起死回生，使得腹腔镜改良Bacon手术做到既能保留肛门功能，又符合微创、还做到根治性高和安全性高的和谐统一。率先将腹腔镜改良Bacon术的技术应用到极限保肛ISR术，极大地减低ISR术后吻合口瘘发生率。率先采用改良Bacon术对直肠癌保肛术后并发症的病人行再次保肛术，将既往不可能的事情办成可能，恢复病人从肛门排气排便，解决了很多医院大医院的直肠癌保肛手术并发症。率先将改良Bacon术应用到各种难治性盆腔瘘如直肠阴道瘘、直肠尿道瘘、膀胱阴道直肠瘘等的手术治疗，为来自全国各地病人解决了难言之隐。极限保肛ISR术是一种保留肛门外括约肌、切除肛门内括约肌的术式，肛门内括约肌切除后可能发生术后肛门功能不满意。针对这个问题，率先开展臀大肌远心端移植术修补加强肛门括约肌（摒弃了效果不佳的国外发展出来的臀大肌近心端移植术），取得成功。