脊柱结核外科治疗新进展

随着人口增长和流动性增加、耐药结核病尤其是耐多药结核病的出现与扩散、获得性免疫缺陷综合征的流行，相互促进病变进展，使全球结核疫情呈恶化趋势^[1]，尤其是难治性结核病的比重在不断增加。脊柱结核是常见的肺外结核病之一，约占全部结核病的3%-5%，占骨与关节结核的50%～60%^[2]，胸腰椎结核最为常见。脊柱结核易累及椎管，产生脊髓、神经压迫甚至瘫痪，不规范治疗是脊柱结核复发和致残的重要原因。近年来，各种内固定器及各种微创技术越来越多的用于脊柱结核的治疗中，在明显提高疗效方面起到了积极的推动作用，但也存在诸多的问题。

1脊柱结核的临床特点

脊柱结核多数继发于肺部结核，肺部无任何结核病表现的脊柱结核并不少见，尤其是青壮年腰椎结核患者。结核分支杆菌在进入人体后，可以在负重大、易损伤的脊椎存留，因椎体松质骨含量多、血流缓慢、动脉供应为终末血管等特点，并可以潜伏几个月、几年甚至更长时间，在外力损伤、长期劳损及机体抵抗力降低时，发展为临床脊柱结核病。

典型的脊柱结核除表现为食欲不振、全身乏力、午后低热、夜间盗汗、消瘦等结核中毒症状外，局部症状主要为脊柱疼痛、流注脓肿、后凸畸形和脊髓压迫症状。病变部位不同，临床表现也各有不同。颈椎结核主要表现为颈痛、吞咽困难、上肢肌力减弱和颈压迫症；颈胸段结核主要以脊髓压迫症状为主，胸椎管狭窄，脊髓容易受压而出现截瘫症状，可较早发生脊柱后凸畸形；腰椎及腰骶椎结核主要表现为腰痛、冷脓肿形成，因腰椎椎管较宽，除非有广泛的椎体破坏，神经根和脊髓不易受到脓肿及坏死组织的卡压。在影像学上，常表现为椎间隙变窄、骨质破坏、脓肿形成（椎旁脓肿和/或流注脓肿）、椎体及脊柱变形（主要是后凸）、椎管受累脊髓或硬膜囊受压等。

早期及不典型脊柱结核诊断困难，结核中毒症状轻微，腰背僵是最早的阳性体征^[3]，颈椎结核有颈僵，胸椎结核有背僵，腰椎结核则有腰僵。X线影像上骨质结构可为正常，只显示脊柱生理曲度变直。三维CT扫描能较早发现骨骼细微改变，如椎体内小死骨、空洞或小脓肿，发现松质骨死骨片、椎旁软组织和腰大肌内细小钙化，椎管的轻度狭窄，椎体前部的轻微破坏和椎体前缘凹痕性缺损等。MRI对脊柱结核早期诊断敏感性高，特异性强^[4]，能提前4~6月发现结核病变^[5]，不仅可显示受累椎体个数及病变范围，而且可显示脊柱结核的不同病理改变，T1加权像为低信号，T2加权像为高信号，尤其是可显示受累椎体脓液对硬脊膜囊和脊髓的压迫情况，并可分为椎体炎症型、椎体炎症合并脓肿型、椎体炎症合并脓肿及椎间盘炎型^[6]。

复杂性脊柱结核^[7]主要是指：1）多器官结核，包括合并肺结核、脓胸、肝结核、脾结核、肠结核、肾结核、结核性脑膜炎及其它骨关节结核等2个以上器官同时或先后出现结核；我科接收过全身17个部位同时存在结核病灶的患者；2）多节段结核：包括连续3个或以上节段的脊柱结核；3）跳跃性脊柱结核：如颈椎结核合并腰椎结核，胸椎跳跃性结核；4）脊柱结核合并神经功能受损：脊柱结核出现硬膜囊或神经根受压的症状和体征，包括截瘫和不全截瘫，影像学支持临床诊断；5）脊柱结核合并严重脊柱不稳：脊柱结核合并严重脊柱不稳，后凸或侧凸畸形；6）耐药性脊柱结核：包括耐多药脊柱结核；7）复发性脊柱结核；8）儿童脊柱结核病。

2 脊柱结核手术治疗的目的

脊柱结核作为全身结核的一部分，治疗的主要目的是治愈结核病及其并发症，即彻底地清除结核病灶、解除脊髓和神经压迫、矫正脊柱畸形和维持脊柱的稳定性^[8]。

脊柱结核的早期，只是结核性骨炎或者软组织结核炎，主要表现为骨质局部缺血或者软组织炎症，没有出现死骨、坏死、脓肿，是可以通过规范的抗结核药物治疗恢复的，一般不需要手术干预。

当脊柱结核发展到出现坏死的阶段，常表现为死骨、脓肿，大量结核肉芽及坏死组织的存在，使抗结核药物难以发挥正常疗效，从而出现脊髓神经受压、脊柱不稳等并发症，此时则需要外科技术的干预，为药物治疗创造更为有利条件^[9]，降低并发症的严重程度。

作为一种非常重要的辅助手段，在脊柱结核的综合治疗中，不失时机的选择外科手术干预，更加有利于结核病灶的彻底治愈，明显的缩短卧床时间和治疗疗程，减少了并发症的发生，提高了患者的生活质量^[10]。

3 脊柱结核的手术时机

脊柱结核不是一个必须手术的疾病，也不是一个选择手术越早效果越好的疾病。手术随被公认为一种有效的辅助治疗手段，不仅需要正确选择手术适应证，而且需要选择恰当的合适的手术时机，才能取得较好的疗效，否则可能事与愿违。对于一般脊柱结核患者，多数学者主张在有效抗结核治疗2-4周后^[11]，体温、血沉、C反应蛋白正常或者接近正常，结核中毒症状明显好转，患者一般情况能够耐受手术，则可以选择手术治疗。对于已经出现截瘫患者、神经功能障碍进行性加重患者，在保证安全的情况下，应该尽早进行手术抢救神经功能，原则上不受抗结核治疗时间的限制，但对于已经证实为结核性脓肿性压迫者，在抗结核治疗过程中，神经症状可有缓解，与骨性急性压迫要区别对待。对于复杂性脊柱结核，可以适当延长术前抗结核治疗时间，但原则上不超过3-6个月。

4 脊柱结核的手术指证

自1957年方先之等提出骨关节结核病灶清除疗法^[12]，病灶清除术便成为脊柱结核外科治疗的基本术式，以后出现的植骨融合术极易内固定应用等都是在次基础上发展而来。病灶清除术的适应证^[12]有：1）有明确脓肿存在者。脓肿形成提示结合病变正在进展或者尚未停止进展，可影响椎体的血运，对椎体产生接触性腐蚀性破坏，应尽早清除。2）有明确死骨存在者。死骨常与脓肿并存，不易被吸收，影像病变愈合，并可能导致复发，应尽早取清除。3）有慢性窦道存在继发感染者。继发感染常导致慢性椎体骨髓炎，经久不愈，应尽早清除，防止椎体的混合感染。4）合并脊髓或神经根（马尾部位）压迫症状者。5）闭合穿刺活检阴性需要临床病理诊断者^[13]，也可以考虑手术病灶清除的同时进行病理检查及细菌学检查。Moon等^[14]认为化疗效果差、出现耐药的病人以及伴有严重的骨破坏及腰背部疼痛，出现脊柱畸形和不稳者，也需要手术治疗。

随着脊柱外科技术的不断发展和治疗理念的不断更新，脊柱结核的传统手术指征还有待进一步明确。寒性脓肿达到何种程度时需要手术？死骨在什么部位什么状态下就必须手术？窦道形成在何种量化时间标准下需要手术？这些都需要更大样本的临床研究才能得出结论。许建中提出了绝对指证和相对指证的概念^[15]:1)脊髓受压伴神经功能障碍，2）脊柱的稳定性破坏，3）脊柱严重或进行性后凸畸形，4）重要脏器受压为绝对指征；脓肿、死骨、窦道则是脊柱结核的相对手术指征，应根据病变部位、程度、年龄等制定综合治疗方案。

5 脊柱结核的手术方式

脊柱结核的手术治疗经历了3个里程碑式的进展: 单纯病灶清除术、病灶清除术+椎间植骨融合术（香港手术）、病灶清除术+椎间植骨融合术+内固定术，基本反映了脊柱结核手术治疗不断完善与进步的历程。对于脊柱结核患者，应综合分析患者体质、年龄、职业、经济能力、病变部位、病变程度、合并症等因素，在手术治疗与非手术治疗之间、在开放手术与微创手术之间、在是否使用内固定之间，根据个体化原则选择最佳的优化手术方案^[16,17]。手术宜小不宜大，选择对患者创伤最小的术式；宜简不宜繁，选择简单、简便、能解决主要问题的术式；宜细不宜粗，选择预案充分、有备选方案、有预防意外对策的术式；宜熟不宜生，选择更为熟悉、操作熟练的术式。

5.1病灶清除术

病灶清除术是所有脊柱结核手术的基础, 彻底清除脓液、干酪样坏死物、结核肉芽、死骨、窦道及相应椎间盘，椎管减压解除脊髓压迫, 使抗结核药物渗透至病椎并达有效浓度，促进病灶愈合。有学者主要将脊柱结核硬化壁的4mm切除^[18]，这势必要牺牲一些亚正常骨，有加重脊柱不稳的可能，因此所谓的“彻底”是相对的^[13]，尽可能清除结核病灶组织，尽可能保留健康和亚健康组织，不可为了彻底一味扩大切除，也不能为了保留组织而遗留结核病灶。

结核病灶的彻底清除是脊柱结核手术治疗成功的关键，术者应根据术前影像学资料，充分评估术中可能遇到的问题及处理对策，重点把握：充分引流出脓液，特别要注意分隔脓肿、相邻脓肿的引流；刮除、切除、咬除、凿除相结合，把坏死椎间盘、终板和骨组织切除，脓肿壁以及部分孔洞内的坏死组织反复用刮匙刮除，直到创面点状出血；反复擦拭，对于较大的脓肿壁，干纱布反复擦拭，对去除坏死组织特别有效；加压冲洗创面，应用无菌双氧水、甲硝唑溶液、生理盐水等反复加压冲洗，可降低局部细菌量，使创腔更为清洁。

病灶清除的入路应首选前路病灶清除，因为脊柱结核主要侵及前、中柱，前路病灶清除可以在直视下完成，更直接、 合理、更彻底，特别是利于处理椎旁脓肿和流注脓肿。对于脊柱稳定性较好、无明显后凸畸形、病灶清除后骨缺损较小的患者，单纯病灶清除术不失为一种有效的手术方式。

5.2 病灶清除术+植骨融合术

该手术方式的应用越来越少，韩国伟等^[19]近期报告39例，采用前路病灶清除、脊髓减压、字体髂骨（或肋骨）植骨术，随访12-72 个月，所有患者X 片均显示植骨块密度和位置无变化，骨小梁通过融合区或有明显骨痂与相邻椎体骨性愈合，脊柱后凸畸形手术前后无明显改善，Cobb角丢失0°-25°，平均6°。植骨的目的在于最大限度恢复被结核破坏了的脊柱正常序列及其生理弯曲，稳定脊柱和减少畸形，但存在着植骨不牢、容易滑脱移位、需要长期卧床、融合率低、并发症多等不足。

5.3 病灶清除术+植骨融合术+内固定术

包括一期前路病灶清除植骨加前路椎体内固定术，一期后路病灶清除加后路椎弓根内固定术，一期前路病灶清除植骨加后路椎弓根内固定术，分期前路病灶清除植骨加后路椎弓根内固定等，一期手术方式已被大多数学者认同，但采取前路还是后路或者前后路联合手术仍存在较大争议。

一期前路病灶清除植骨加前路椎体内固定术，对于椎体破坏严重、合并较大脓肿、脊髓前方受压者，可充分显露病灶，有效病灶清除、脓肿清除、脊髓减压、椎体间植骨融合，同一切口内完成内固定，是比较理想的选择，缺点是创伤较大，不能进行长节段固定，后凸畸形的矫正也欠理想，仅为10±6°^[20]。

一期后路病灶清除加后路椎弓根内固定术，对于病灶主要位于后方如椎弓根结核、椎板结核、棘突结核或病灶局限一侧的椎体结核患者，病灶清除相对彻底，创伤较小，可以长节段固定，手术操作简单，并发症少，但对于多数椎体结核尤其合并脓肿者，存在病灶清除不够彻底，有将感染病灶引流到无菌区的风险，虽有较多的成功经验^[21]，但在实际运用中仍需慎重。

一期前路病灶清除植骨加后路椎弓根内固定术, 前路直视下病灶清除，视野开阔，清除方便，病灶清除容易达到“彻底”的要求，更加容易清除位于后纵韧带和椎体间上下蔓延较长距离的脓肿和肉芽^[22]，脊髓硬膜前压迫解除更完全，神经症状缓解更明显，同时行大块骨支撑植骨，稳定前中柱。后路椎弓根钉系统固定在完全无菌条件下进行，完好保留椎板及椎弓根结构，可有效矫正后凸畸形，尤其适合胸腰椎椎体结核患者。随着微创内固定器械的使用，该术式将有更加广阔的应用前景。

6 脊柱结核的微创手术

微创手术具有创伤小、恢复快、疗效可靠、符合美容要求等优点，越来越受到患者的青睐，脊柱结核患者同样适应微创治疗。电视辅助胸腔镜技术已应用胸椎结核的诊治中，手术范围由病椎活检、胸椎间盘摘除发展到了椎体切除、重建及内固定术，有人报告使用该技术治疗胸椎结核的优良率90%^[23]，并胸腔镜下完成胸椎结核的病灶清除、植骨融合术^[24]，在切口长度、术中出血量、胸腔引流量、疼痛时间、住院时间等方面显示出了优势。CT、B超、C臂引导下的穿刺活检术、脓肿引流术、置管冲洗术等提高了病灶内的药物浓度^[25]，稀释了病原体密度，降低了病原体的致病能力，正逐渐成为脊柱结核综合治疗的一部分，形成了阶梯治疗的理念^[26]，消除脓肿后一般情况得到改善，为进一步治疗奠定良好的基础，也为神经症状加重者实行开放手术提高了安全保障。后路微创手术器械的发展为采用微创技术行后路椎弓根螺钉内固定提供了便利，一期行前路病灶清除术及自体骨植入融合术^[27]，也已经取得良好效果。

总之，脊柱结核的外科治疗已经取得了取得了巨大发展，内固定重建提高了脊柱稳定性，使疗效显著提高，微创手术为脊柱结核提出了阶梯治疗的理念，使综合治疗的内涵更加丰富，但如何应对越来越多的耐多药病例、如何能够进一步缩短卧床时间和疗程、如何降低手术复发率、如何能够更早的发现和诊断脊柱结核患者，还需要多中心、大样本的合作研究。

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