这样的肺炎也不少见——肺曲菌病

肺曲菌病又称肺曲霉病，是由曲霉菌属感染或吸入曲霉菌属抗原所引起的一组急慢性肺部疾病，包括对曲霉菌的过敏反应、曲菌球和侵入性曲菌病。

诊断

一.临床表现

1．多为外源性感染，绝大多数经呼吸道吸入曲霉孢子所致。经皮肤创伤接种亦为感染途径之一，严重者可侵入血循环而播散至肺部。

2.主要有三种临床表现：

①变态反应性支气管-肺曲霉病（allergic bronchopulmonary aspergillosis，ABPA）：（见过敏性支气管肺曲菌病）。

②肺曲菌球：大多数曲菌球病人表现为慢性咳嗽、不适、体重下降和咯血。咯血是一种重要的临床表现，占50-85%，常反复咯血，量一般不多，但约20%病人24h咯血量可超过150ml，约5-10%曲菌球病人因大咯血致死。多无体征。

③侵袭性曲菌肺炎：多见于免疫功能低下的病人。早期，部分病人以持续发热唯一表现，有时有干咳，提示曲菌性支气管炎而无肺实质侵入。随着病情进展，患者发热加重，出现肺部罗音和肺浸润。可有咯血，常为少量咯血（≤20ml），偶而也可大咯血。病灶累及胸膜引起胸痛。约30%病人肺部和肺外同时受累。

二.辅助检查

1．肺曲菌球：

①血清学实验：大多数病人可发现血清抗曲霉抗原IgG抗体沉淀素，但沉淀素试验仅对特定的曲霉菌种感染阳性。

②皮肤试验：曲霉抗原皮试的诊断价值相对较小，仅半数曲霉球病人发生速发型皮肤反应，偶见迟发型反应。

③ X线表现：典型表现为空洞内有菌丝体形成的圆形或卵圆形球体，球体顶端由空气形成的新月形透亮区覆盖，球体随着人的体位而变动。大多数空洞在上叶。气液平面不常见，若有则提示出血、伴发细菌感染或曲霉球液化。病程长者可在曲霉球的边缘或曲霉球内出现钙化。

2．侵袭性曲菌病：

①血清学实验：曲霉抗体检测的诊断价值较小。用酶联免疫吸附法（ELISA）和放免法检测血循环中或支气管肺泡灌洗液中的曲霉抗原则有一定诊断价值。

②血培养极少阳性。曲霉菌痰培养阳性不可靠，痰培养发现黄曲霉和烟曲霉比发现其他曲霉的意义大，多次痰培养阳性更有诊断价值。

③ X线表现：早期可完全正常或仅出现微小的肺部浸润灶，随着病情进展表现为大叶性或支气管肺炎，约半数病人有双侧或单侧多发性浸润，较后期可出现空洞呈新月状空气征。浸润灶可转化为结节状病灶（常提示病情好转）。

治疗

一．肺曲菌球：

曲菌球主要的临床问题是大咯血。由于内科治疗缺乏有效的方法，因此应手术切除病灶，但仅20~40%曲菌球病人适宜手术切除。手术并发症的发生率高（约25%），包括大出血，支气管胸膜瘘，曲菌性脓胸，术后肺炎以及机械通气时撤机困难。手术死亡率约5~10%。手术适应症：①有症状的病人，且病变局限，肺功能良好者。②大咯血，内科治疗不能控制时，可采取紧急手术。手术禁忌症：双侧或多发曲菌球，严重肺纤维化，慢性支气管炎、肺气肿和肺心病。由于药物难以渗透到曲菌球内，因此一般内科药物治疗效果不好。对于稳定的病人，有时仅需仔细随访而不作治疗。

二．侵袭性曲菌病：

侵入性肺曲菌病和播散性曲菌病的病死率超过50%—80%。决定预后的最重要因素是原发病的严重程度和机体恢复免疫功能的能力。即使经过积极地抗真菌治疗，血液系统恶性肿瘤、骨髓移植、AIDS的患者仍很难防止曲菌病的复发（病死率超过80%）。反之，如果提早进行积极地抗真菌治疗（在症状出现的2—4日内），原发疾病得到缓解，免疫功能得以恢复，病死率将低于20%。

1.严重的播散性的危及生命的侵入性曲菌病

两性霉素B（1.0mg-1.5mg/公斤/日，总剂量1.5g-3.0g）尤其适用于中性粒细胞减少的患者和具有预后不佳高危因素的患者。低剂量（0.5mg／公斤／日）适用于免疫功能有所恢复的患者。如果病变局限，对失活的坏死组织行外科切除术，引流术、清除术是重要的辅助治疗措施，如：鼻窦炎、皮肤损害、骨损害、单一肺内空洞。此外应恢复和改善免疫功能（治疗原发病）。

对严重的暴发流行病例应采取联合治疗，可加用5-氟胞嘧啶（5-FC）。5-FC与两性霉素B有协同作用且易进入脑脊液，骨和玻璃体内（这些部位两性霉素B的浓度较低）。5-FC有很强的骨髓抑制作用，不适用于骨髓增生不良者。必要时也可加用利福平。动物模型和临床治疗经验表明利福平和两性毒素B合用是有效的。

2.局限性非暴发流行病例（或两性毒素B治疗失败者）

伊曲康唑（200mg bid）对曲菌有很高的生物活性，且其毒性明显低于两性霉素B。口服伊曲康唑（200-400mg/日）对慢性坏死性曲菌病和侵入性曲菌病的患者治愈率达50%-80%。大剂量（600-800mg/日）用于中枢神经系统受侵的患者。伊曲康唑用于两性霉素B治疗失败者和因两性霉素B副作用中断治疗者。疗程不少于6个月。