艾滋病——获得性免疫缺陷综合征 (Acquired Immuno-deficiency Syndrome AIDS)

获得性免疫缺陷综合征 (Acquired Immuno-deficiency Syndrome AIDS) 又称艾滋病,是由逆转录病毒引起的人体细胞免疫功能严重缺陷,以及并发各种机会性感染或肿瘤的综合性临床改变.

{病原学和发病机制} 1981年美国首先报道,一组男性同性连恋患者临床上出现了后天获得的免疫缺陷,以后相继因各种感染死亡.1983年5月法国学者蒙太尼Montaginer首先从一例患者淋巴结中分离出病毒.称之谓淋巴结相关病毒( Lymphadenopathy Associated Virus LAV).1984年美国学者盖勒Gallo 亦从患者组织中分离出病毒,称为人类T淋巴细胞病毒III型(Human T Lymphocyte Virus HTLV III).1986年国际病毒分类委员会称为人类免疫缺陷病毒(Human Immuno-deficiency Virus HIV). 以后就沿用HIV 作为艾滋病病毒的命名.1986年Clavel等自西非艾滋病患者血中分离出的HIV,与美国西欧的有所不同,乃将先发现的称HIV-1,西非的称为HIV-2.

HIV是由单股正链RNA基因组、逆转录酶和外壳的结构蛋白组成。借助病毒表面的gp120和辅助性T淋巴细胞的CD4受体结合，进入人体辅助性T淋巴细胞胞浆内，再通过自身的逆转录酶使原有的单股HIVRNA转变为双股DNA,然后和人淋巴细胞的DNA整合，导致终身感染。繁殖过程中不断变异，破坏T淋巴细胞并使辅助性T淋巴细胞总数下降，造成不仅细胞免疫还有体液免疫功能逐渐下降，表现最明显的是B淋巴细胞激活加剧，对某些微生物的体液免疫反应降低，引起反复发生菌血症；血清中存在免疫复合物，但对新抗原产生抗体的能力却下降，导致不断发生各种机会性感染，如不治疗死亡率很高。

｛流行病学｝据WHO UNAIDS估计 HIV/AIDS自80年代初流行至2002年中，全球累积已有6000万 HIV感染者，其中2000万人已死亡，存活者90%在发展中国家，专家估计全球现在仍以每分钟增加11个，每天以超过1.6万个HIV新感染者的速度在增长．虽然经过十多年的控制，北美和西欧的HIV流行已趋于下降，泰国近几年已有所控制．我国HIV的流行大致分三个阶段： 1985-1988年为传入期；1989-1993年为扩散期；1994-目前为增长期。据专家估计截止2002年全国感染者 流行的特征是总感染率低，但流行已进入快速增长期，流行较严重地区有云南、新疆、广西、广东、四川和河南等省和自治区．从流行病调查,发现各国存在不同亚型,共有 A-J 加上O 共11个亚型.北美流行的是B亚型,南美流行的是B、C、 F亚型, 亚洲流行的是A、 B、 C、 E, 但主要是 C和E型.我国有A、 B、 C、 D、 E、 F、 G， 主要是B、C 和E亚型．HIV传播途径有三：性接触 同性、异性或双性恋；血、血制品、器官移植和污染的注射器；母婴垂直传播。

{临床表现} 潜伏期的长短和感染HIV的量呈负相关。结合世界卫生组织、美国疾病控制中心与我国具体情况将HIV感染的临床分为三期：

1.急性HIV感染：只有在对高危人群，如静脉吸毒或同性恋者的随访中才能发现。1985年Cooper 等在澳大利亚悉尼对1000例同性恋者进行随诊，发现12例中11例在抗体阳转前有急性单核细胞增多症样表现，其发病率还不太清楚，估计在 HIV感染者中有1/3-2/3，这组病人血中P24抗原出现在抗HIV抗体之前2-3个月，由于症状不明显，病人常不去医院就诊，因此很难发现，临床症状有乏力、咽痛和全身不适，类似上呼吸道感染。个别患者有头痛、皮疹、脑膜脑炎或急性多发性神经炎。体检有颈枕、腋下淋巴结肿大及肝脾肿大，随热退淋巴结亦缩小。

2.无症状HIV感染：同急性HIV感染相似，有同性恋、吸毒、性病史、或用过进口的第VIII因子等血制品、或与HIV/AIDS患者有接触史者、或系抗HIV(+)者的子女。临床常无症状和体征，仅抗HIV抗体（+），多般在体检或性伴侣查出为HIV/AIDS时进一步检查发现的。

3.艾滋病：流行病史同前，患者有不明原因的免疫功能低下，临床有不规则低热>1个月，原因不明的全身淋巴结肿大，直径>1公分，或有气短呼吸困难（血PO2下降）或有慢性腹泻4-5次/日，体重下降>10%。常合并有口腔念珠菌感染、卡氏肺孢子虫肺炎、CMV视网膜脉络膜炎、弓形体病、隐球菌脑膜炎或进展迅速的肺结核、皮肤粘膜的卡波济肉瘤（Kaposi）、少数中年患者出现痴呆症。

艾滋病的合并症：

1.常见各种机会性感染：

（1） 原虫感染

1）弓形体病 常有头痛、发热、脑膜脑炎、视网膜脉络膜炎，诊断主要依赖检测血清中抗弓形体IgM抗体,或头颅CT见典型环状病变，亦有作脑病变部位穿刺，取组织病理检查找到弓形体原虫。

2）隐孢子虫 主要表现为腹泻，为水样便，量多，不容易治愈，严重者有脱水及电解质紊乱。诊断是大便中找到隐孢子虫。

（2）细菌性感染

有G(+) 球菌或G(-)杆菌感染，常见系混合感染的败血症，最多见的是结核杆菌和鸟型分支杆菌，临床上病情进展很快，可见空洞痰菌阳性，治疗很困难常耐多种抗结核药。

（3）真菌感染

1）卡氏肺孢子虫肺炎 主要表现为低热、干咳少痰、有气短、呼吸困难活动后加重。体检有轻度紫绀、两肺偶有痰鸣音，很少闻及湿罗音。化验检查血气PO2明显下降，胸片可见肺纹理增多，或有斑片阴影，严重时两肺有大片阴影，若进行纤维支气管镜从灌洗液中可找到卡氏肺孢子虫和包囊。

2）常见口腔念珠菌感染，亦有食道或结肠念珠菌感染；其次是隐球菌脑膜炎，或组织胞浆菌病，或青霉菌的全身感染。

（4）病毒性感染

常见乙型病毒性肝炎(HBV)，丙型病毒性肝炎(HCV)，单纯疱疹性病毒(HSV)，带状疱疹性病毒（HZV）,巨细胞病毒(CMV)和 EB病毒等感染。

2．常见各种肿瘤

（1）淋巴瘤

（2）卡波济肉瘤

{实验室检查}

在急性期和无症状期除抗HIV(+)外,血常规等基本均正常,但进入艾滋病则有下列改变:：

1． 血常规 有血色素、白血球低

2．流式细胞仪检测 CD4下降,CD8增高.CD4/CD8<1.

3．关键是检测抗HIV 、P24、HIV RNA 、HIV DNA有助诊断

（1）.抗体检测 对试验盒要求敏感性高,不能出现假阴性,但允许少量假阳性,为此要挑选质量好的试验盒.目前有酶联免疫法和快速颗粒凝集法,主要检测血标本,也有可检测尿标本的.

1） 颗粒凝集法 是将提纯的HIV抗原包被在红血球或明胶颗粒上,制成致敏颗粒,当被检血清中有抗体时,即和致敏颗粒起凝集反应,有凝集者为阳性,无凝集者为阴性.此法简易但敏感性和特异性较酶联免疫法差.

2） 酶联免疫法 其原理是将抗原包被在96孔板上,或固相载体上,加入待检血清,如血清中有抗HIV抗体,则与之结合,经洗涤后加酶标抗人球蛋白IgG,再加入底物,用显色来判定血清中是否有抗HIV抗体.此法敏感性高,但容易出现假阳性结果,故阳性者需用其他试验盒重复检测一次,如二次均阳性,则可判定为阳性,或进一步作蛋白印迹法确诊之.

3） 免疫荧光法 是将含有HIV感染的细胞悬液作为抗原,将细胞固定在玻片上,于其上加入不同稀释度的待检血清,经孵育洗涤,再加荧光标记的抗人IgG,在荧光显微镜下检查,见细胞内有荧光者为阳性,此法敏感性高,但存在非特异性,且需要熟练的技术员来判定结果.

4） 蛋白印迹法 是一项确诊试验. 取提纯的HIV经粉碎后走电泳,其不同的蛋白在凝胶电泳中速度不同,在凝胶板上出现不同的条带,经印迹技术转录至硝基纤维膜上,再与待检血清孵育,抗HIV特异蛋白抗体与其对应的抗原相结合 洗去非特异结合的血清,再经酶标抗人IgG 和底物显色,出现不同的条带,然后根据不同的条带显色,来判定是否感染了HIV.

①美国疾病控制中心(CDC) 的标准：确诊阳性者必须有P24 gp120 gp41 gp160 中的二条以上才可判定。

②世界卫生组织(WHO)确认阳性标准：1988 为一条env(gp160,gp120,gp41)带,和一条pol (P65, P51,P32)带;或一条env带加一条gag(P55,P24,P18)带;或二条env带为阳性者判定感染了HIV。

③根据卫生部90-2号文件我国确认阳性的标准： 至少有一条env带和一条pol带;或一条env 带和一条gag带;或一条env带,一条gag带和一条pol带;或至少二条env带。

2.抗原检测：

(1)病毒分离: 是一种可靠方法,但操作复杂,需要有P3实验室才能进行。

(2)P24抗原的检测;是用鼠的抗P24单克隆制备的,待检血清中有P24抗原,可与之结合,经酶标仪可检测P24 阳性与否。

(3)HIVRNA 取血浆用PCR法测定,目前国内尚无这类试验盒,依赖进口.价格昂贵,但在观察

病情和用药疗效方面很有价值。.

3.其他实验室检查:

(1) CD4细胞计数 可用酶标法检测或细胞流式仪检查.

(2) 其他机会性感染

1)卡氏肺孢子虫病;可收集痰或支气管分泌物 支气管灌洗液 肺活检制成涂片,用姬姆萨或苏木素=伊红染色找PCP。

2)隐孢子虫: 从大便涂片染色后找隐孢子.

3)弓形体 检测血清抗IgM IgG 抗体,颅内穿刺取组织涂片检查弓形体,

4)细菌感染;靠培养,可取血、痰、CSF等

5)真菌感染 口腔等分泌无涂片或培养找真菌.

6)病毒感染 主要查特异性IgM 、IgG抗体.

7)肿瘤 要取活检明确诊断.

{诊断}

1.小儿HIV/AIDS诊断标准

小儿有其特殊性,因为血中抗体来自母亲,18个月以上才消失,如P24抗原(+)或HIVRNA(+)

可确诊为HIV感染.

2.成人诊断标准

(1) 确诊

1) HIV感染者 有流行病史,抗HIV(+), 急性HIV感染者只有在随查高危人群时才能发现.

2) AIDS 除有流行病史 临床表现 和抗HIV(+),HIVRNA>10⁵/ml,CD4 总数<200/ul外均伴有合并症.

(2) 可疑病例

1) 有流行病史和临床表现,但抗HIV(-)

2) 抗HIV(+)者的子女.

3) 有流行病史,临床表现不明显,CD4总数<200/ul

{治疗原则及方案}：

1.抗病毒治疗：目前已规定必须联合用药，因单用一种药容易出现耐药性。对急性HIV感染者和无症状期HIV感染者不建议用抗病毒治疗，但应给予随访及观察，但各种并发症应积极处理治疗。

开始抗病毒治疗指征是：

1)CD4细胞计数<350/mm³

2)不管CD4细胞计数的多少，只要血浆HIV-RNA载量>55,000拷贝/ml

3)已确诊为艾滋病病人。

抗HIV 药物：分三大类(共16种)

1).核苷类逆转录酶抑制剂（NRTI）：

齐多夫定Zidovudine ZDV 100-200mg 3/d

地达诺新Dideoxyinosine DDI 200-250mg 2-3/d

扎西他宾Dideoxycytidine DDC 0.75mg 3/d

拉米夫定Lamivudine 3TC 150mg 2/d

司他夫定Stavudine D4T 40mg 2/d

阿巴卡韦Abacavir ABC 300mg 2/d

双汰芝Combivir(ZDV300mg+3TC150mg) #1 2/d

2)非核苷类逆转录酶抑制剂（NNRTI）：

内韦拉平Nevirapine NVP 200mg 2/d

艾法韦兹Efavirenz EFV 600mg 1/d（睡前服）

德拉韦定Delavirdine DLV 400mg 3/d （将药片溶于水中后服）

3)蛋白酶抑制剂（PI）:

沙奎那韦Saquinavir SQV 600mg 3/d

利托那韦Ritonavir RTV 600mg 2/d

茚地那韦Indinavir IDV 800mg 3/d (空腹服)

奈非那韦Nelfinavir NFV 750mg 3/d

阿普那韦Aprenavir APV 1200mg 2/d

Kaletra (lopinavir400mg+ritonavir100mg)每个胶囊含lopinavir133.3mg ritonavir33.3mg,每次服3粒胶囊，2/日。

上述三类药可以取2-3种联合应用，经典的是ZDV+3TC+IDV,亦可用D4T+3TC+NVP或2个PI等治疗方案。

2.合并症治疗：如病情严重应先治疗合并症，稳定后再开始抗HIV治疗。

(1)口腔念珠菌：局部涂制霉菌素糊（用2片制霉菌素研碎加蜂蜜调成糊）2次/d。

(2)PCP 可口服复方新诺明2片3-4次/d,病情稳定后可用维持量2片2/d。

(3)结核病 用三联或四联抗结核药，最好加上喹诺酮类。疗程1/2-1年。

(4)隐球菌脑膜炎 用两性霉素B加氟康唑和5氟胞嘧啶，前两者静滴，5氟胞嘧啶无静脉注射只能口服，疗程是根据两性霉素B的总量，一般在3g左右。输两性霉素B要慢滴历6-8小时，输太快容易有不良反应。

(5).CMV视网膜脉络膜炎 应用更昔洛韦静滴5mg/kg 2/d,病情稳定后改为口服。

{预防原则}

血液、精液、阴道分泌液能检测到较多的HIV病毒颗粒，因此，上述体液作为最重要的传染源。此外，气管支气管分泌物、浆膜腔液、脑脊液、母乳也可分离到完整的HIV病毒，具有传染性。而且，传染的危险性与血浆病毒载量有正相关性，与T4淋巴细胞计数呈负相关性。唾液、汗液、泪液、尿液和粪便都不含有或只有低水平的感染性HIV病毒，不是重要的传染来源。艾滋病的传播途径只有性﹑血液和母婴垂直传播三种途径传播，一般生活接触不会引起传播。

{预防措施包括）：

（1） 健康教育：通过电视、广播、小册子及卫生讲座使广大群众了解HIV/AIDS的危害性和传播途径

广使用避孕套（尤其在艾滋病高危人群）

安全血液供应（包括血液制品）

对静脉药瘾者提供清洁注射器

（5） 及时规范治疗性病

（6） 为感染了艾滋病病毒的孕妇提供抗病毒治疗阻断母婴传播（早期应建议其进行人工流产）。*现有2种方法一种是分娩中服用维乐命（Nevirapine ）200mg 一次，婴儿出生后72小时口服2mg/kg 一次，可使母婴传播降至最低程度。其二是妊娠26周开始口服ZDV 300mg,2/d (或从NRTI、NNRTI中取其2种口服)直至分娩，婴儿出生后服用ZDV 2mg/kg Q6h 共6周，后者费用比前者高。

（7）医护人员意外伤害后用药 医护人员在给HIV/AIDS患者治疗时，被针或刀误伤后，可服用ZDV 200mg 3/d+3TC 150mg 2/d(或DDC 0.75mg3/d)+蛋白酶抑制剂共四周，作为阻断用药。