什么是癫痫外科的S-EEG技术？

立体定向脑电图在癫痫外科的应用探讨

乔梁

近年来，立体定向脑电图（stereoelectroencephalography，SEEG）作为一项微创的癫痫病灶定位手段在癫痫外科领域应用日趋广泛。SEEG连同神经调控治疗（neuromodulation）（如脑深部电刺激DBS、反馈式闭合环路刺激CLS、经颅直流电刺激tDCS、经颅磁刺激TMS、迷走神经刺激VNS等形式）已成为癫痫学内两大热门的研究领域。特别是SEEG因其微创、立体、深入等特点对于癫痫病灶和/或网络的揭示、致痫灶切除术的精准化以及脑功能的认识深化具有重要价值。本文谨就SEEG之历史发展、应用现状、适应征及局限性等相关问题做一宏观介绍及梳理：

1. 1. SEEG的创始和发展

SEEG最早于20世纪后半段在法国巴黎的S. Anne医院创始应用，其中标志性的论文是1974年由Jean Talairach（Talairach坐标的发明者）及Jean Bancaud等人合写的SEEG新技术介绍论文。之后，SEEG在三维坐标计算、立体定向头架设计、穿刺手段等方面不断完善发展，应用范围也从法国扩展到意大利等欧洲国家。2005年，意大利Niguarda医院Russo教授研究组发表了一篇对于215例SEEG手术（211例患者，其中4例患者接受两次SEEG手术）的回顾性研究报告，其中183例患者（占87%）通过SEEG明确了致痫灶，为二期癫痫病灶切除术创造了条件。统计并发症发生率为5.6%，其中颅内出血导致严重永久后果占1%（2例患者）。研究认为：对于非侵袭性手段难以定位致痫灶的顽固性癫痫患者，SEEG是一项有益且相对安全的致痫灶定位手段。2014年美国克利夫兰癫痫中心在Journal of Neurosurgery上发表了关于在200例癫痫患者中应用SEEG的前瞻性研究论文，其中122例患者接受了应用Leksell头架的SEEG术，余78例患者了接受无框架机械臂引导下的SEEG术。研究结果统计77%的患者通过SEEG手段确定了致痫灶。在随访超过1年的90例术后患者中，61例（67.8%）再无癫痫发作（平均随访时间为2.4年）。该研究也证实了SEEG的相对安全性： 出现并发症的患者总数为5例（占2.5%），其中伤口感染发生率为0.08%，出血发生率0.13%（其中1例死亡），短暂性神经功能障碍发生率0.04%。另据统计，克利夫兰癫痫中心应用SEEG的比例在近些年明显增加。中国近几年已有多个医学中心开展了SEEG的临床应用及研究，相关医学论文及学术会议不断增多。

1. 2. SEEG的适应征

根据我所（北京功能神经外科研究所）应用经验及参考文献，SEEG适用于以下几种非侵袭手段难以定位癫痫病灶的情况：1）癫痫病灶位于大脑深部或内侧面，如岛叶、扣带回、海马、内嗅区、顶叶内侧等；2）可疑多处癫痫病灶，特别是涉及双侧大脑半球；3）癫痫病灶微小，具备射频毁损之可能性，或因其他各种原因需要实施微创手术。例如患者癫痫发作频率较低，可能需要较长术后脑电监测时间，为减少感染机会可以考虑采用微创SEEG手段。无论以上哪种情况，医生在SEEG实施前应对患者癫痫病灶及传导网络提出和临床症状一致的假说，借助SEEG获取发作期及间期脑电资料，同时结合影像学表现（很多病例中是阴性或仅可疑阳性）验证或修正假说，最终在二期癫痫病灶切除术前明确临床-解剖-电生理三位一体的个体化癫痫发作网络及手术切除方案。

1. 3. SEEG的局限性

SEEG能够帮助医生获取大脑深部电活动信息的同时，也受制于其技术特点在以下几方面具有局限：1）癫痫病灶位于大脑表面特别是外侧面，需要空间上连续的皮层脑电图（ECoG）记录时，SEEG显然不如硬膜下电极（subdural grids, SGB）具有优势；2）SEEG对于脑皮层电刺激功能区定位的作用总体尚不如SBG；3)SEEG技术实施需要借助更多的专业设备（如立体定向头架或机械臂、术前需要核磁扫描的结构图像和血管图像），对于实施者有较长的学习曲线和技术要求；4）SEEG并发症虽然较低，但一旦遇到颅内出血，处理较常规开颅埋置SGB难度更大；5）SEEG费用通常较高。根据国外同行报导，每个病例需要植入的SEEG电极平均在10条甚至更多。总而言之，SEEG具备“立体”和“深部”特点的同时，记录监测的脑组织区域相应的可能更为分散，这更突显SEEG植入前合理计划（即提出个体化的癫痫发作网络假说）的重要性。不合理的SEEG设计可能会增加其技术手段的局限性，对于癫痫病灶定位价值不足。

4. SEEG的操作手段

目前，SEEG在世界各癫痫中心的植入方法主要分为两类：1）借助立体定向头架（常见的是Leksell头架）放置SEEG电极；2）借助自动化机械手臂（如ROSA系统）放置SEEG电极。两种手段总体都较为可靠，但后者的设备购置费用较高。为降低手术并发症风险（特别是颅内出血），术前核磁扫描（结构图像及血管图像）及穿刺通路设计格外关键。每根电极的穿刺路径既要考虑所经过的脑组织在癫痫发作网络中的定位价值，也要兼顾尽量规避较大的动、静脉。一般认为，由于SEEG电极直径较细（法国Dixi Medical的SEEG电极直径为0.8mm），其穿刺经过功能区造成的器械损伤不致引起明显的功能障碍。

1. 5. 和SGB的对比

上文已述SEEG的适应征及局限性，SBG相应的也具有其优、劣势。在某些病例中，将SBG结合深部电极（depth electrode,DB）则可兼顾脑皮层表面及深部，发挥重要的癫痫病灶定位价值，不失为一种重要选择。

综上所述，SEEG作为一项微创的立体定向电极植入技术，对于深部、多处特别是双侧的癫痫病灶定位具有重要价值，有助于明确癫痫发作网络及促进癫痫外科的精准化发展，并且推进脑功能的认识深化。SEEG对于传统的SBG（或结合DB）不是完全替代，而是有益补充，有待于不断深入研究和完善应用。