单侧唇裂术后鼻畸形的整复策略

单侧唇裂术后鼻畸形的整复策略

第四军医大学口腔医院颌面外科 张浚睿

1、 唇裂术后鼻畸形的原因分析

单侧唇裂修复术后鼻畸形是唇裂患者普遍存在的问题，也是目前唇腭裂序列治疗中的难题之一。由于鼻部具有复杂的三维外形及解剖结构，在治疗时很难取得令人满意的效果。临床工作中也确实存在大量的鼻畸形患者并未得到妥善的整复。单侧唇裂修复术后鼻畸形的特征多种多样，其成因主要是患侧软骨发育不良和异位，临床可具体表现为：

1. 鼻尖低平；

2. 鼻底凹陷；

3. 鼻翼塌陷；

4. 鼻孔过大或过小；

5. 鼻尖及鼻小柱偏斜；

6. 鼻翼外侧脚向外下方移位；

7. 鼻翼大小及长度与健侧存在差异。

对于大多数患者来说，上述问题往往会同时存在，但各自程度不同。根据其临床表现，可分为组织量不足及组织异位两类，那么，在修复手术时必须考虑补充组织量（如软骨移植，骨移植等），以及将异位的组织复位两方面。

2、 传统鼻畸形矫正方法分析

关于整复策略，传统方法是采取开放式切口，在暴露鼻软骨后，与对侧缝合悬吊。此类方法目前在临床上虽被广泛地使用，但存在一些不足：

1. 仅仅局限于外形整复，没有解决鼻软骨的力学张力问题，手术虽然可取得立竿见影的效果，但鼻部外形无法长久维持，畸形很快会复发。

2. 由于没有足够的组织支撑，导致手术无法有效的上提鼻尖及延长鼻小柱。同时，由于患侧鼻翼软骨重新调整位置后缺乏稳固的附着点，在与健侧软骨缝合后，可能会因软组织张力导致鼻尖位置偏斜及鼻背形状弯曲。

3. 没有解决鼻中隔偏斜及鼻翼的大小、位置等问题。而鼻中隔的复位及鼻翼大小、位置是鼻尖等腰三角形对称的关键因素，对术后外形的影响极为重要。

3、 鼻畸形综合整复策略

随着鼻综合整复技术的广泛应用以及软骨移植接受程度的普遍提高，结合近年来的大量临床实践，目前的观点是：

1. 通过软骨移植使鼻尖部获得足够的支撑，并补充缺失的软骨体积。让鼻尖软骨结构在没有张力的情况下实现两侧对称，这样才能获得满意的外观及持久的术后效果。

2. 鼻尖的形态、鼻小柱基部偏斜、鼻翼外侧脚的位置以及鼻中隔、鼻背骨性结构的恢复对术后鼻外形是否美观的影响至关重要。

3. 鼻翼大小、厚薄以及鼻底凹陷往往容易被忽视，但却是影响修复效果的关键因素。

4、 鼻畸形综合整复的技术要点

1. 软骨移植来源的选择：鼻中隔软骨因其获取难度较低，通常作为鼻小柱支撑体及鼻翼软骨移植体来源的首选。但在鼻中隔软骨切取时需要注意其后部及下端的彻底剥离，这样能得到尽可能多的软骨且避免不必要的残留。术前要预估鼻中隔软骨的质量，男性鼻梁较高者鼻中隔通常较充足，而女性鼻梁低平者需要考虑是否足够。对于需要较强支撑力度及对鼻尖高度有特殊要求的患者，通常会考虑软骨量更充足，支撑强度更大的肋软骨移植。单纯的鼻尖部修饰也可采用耳廓软骨。

2. 鼻翼外侧脚位置的调整：患侧鼻翼外侧脚向外下方移位是大多数患者普遍存在的问题，也是鼻尖不对称的重要因素之一。初期手术时没有有效松解鼻翼外侧脚的异常附丽，没有将鼻翼外侧脚自异常附着的颌骨上抬起并向内旋转，导致无法形成正确的鼻翼脚形态，同时也是造成鼻底凹陷的原因之一。因此，手术时应彻底松解鼻翼外侧脚在梨状孔边缘的附丽，将其置于正确的位置，同时调整鼻孔大小，使鼻尖、鼻翼等边三角形尽量对称。

3. 鼻中隔偏斜的矫正：鼻小柱连同鼻中隔偏斜会造成鼻下端中线的偏斜。手术中应将弯曲的鼻中隔复位，有时还需要将侧鼻软骨与鼻骨的连接进行松解（个别患者甚至会出现骨性鼻骨的不对称）。上述问题解决后，将摆正鼻背至鼻小柱中线的位置，这对形成对称的外鼻形态非常重要。

4. 关于软骨悬吊的问题：两侧鼻翼软骨穹窿部相对缝合是最常采用的方法，由于两侧力量不均衡，不但无法解决患侧塌陷的问题，反而可能导致鼻尖移位偏斜。因此进行鼻小柱软骨支撑体移植后，通常应将软骨固定于鼻中隔前端，然后再进行穹隆部悬吊，防止相互之间的牵拉，同时，将患侧鼻翼软骨尾端与同侧侧鼻软骨缝合悬吊，以利于减少对健侧软骨的牵拉并提起塌陷的鼻孔边缘，恢复鼻孔形态。手术中要通过缝合调整力度，力求实现两侧鼻孔形态对称。

5. 鼻底凹陷的处理：鼻底凹陷是唇腭裂术后畸形里面较难解决的问题，主要原因是牙槽突裂造成的鼻孔基底部骨性支持缺如。牙槽突裂植骨是序列治疗的重要环节之一，但种种原因导致相当一部分患者并未进行植骨手术，加上植骨术后可能出现的植入物感染、外露、吸收等并发症，植骨手术有时无法取得十分令人满意的效果。在实际工作中，能否利用局部软组织移动、堆积来解决鼻底凹陷的问题曾引起广泛关注，我们认为答案是肯定的。对于鼻底较宽的大多数患者来说，通过综合应用鼻翼脚、鼻小柱基部软组织的松解复位并拉拢，皮肤的“V-Y”成形术及肌肉的横行切开纵行缝合等技术，都能一定程度上上推鼻底，重建鼻槛外形。

6. 鼻翼大小两侧不一致的处理：由于患侧鼻翼软骨发育不良，往往会出现患侧鼻翼长度及厚度的不足，鼻翼软骨复位及软骨onlay移植是主要的解决方法。但是对于两侧鼻翼大小差异过大的病例，我们或许可以改变一下思路，转而采用缩小健侧的方式来达到目的。通过鼻翼基底部的楔状切除调整鼻翼长短，同时调整鼻底部宽度，从而较好的解决患侧鼻翼软骨明显发育不良的病例出现的鼻孔不对称的问题。

7. 鼻前庭蹼状牵拉的松解：鼻前庭蹼状牵拉也是鼻翼软骨塌陷及术后复发的常见原因之一。术中如果不松解鼻前庭蹼，则鼻翼软骨外侧脚部分受牵拉，鼻翼外形表现出扁平，缺乏正常鼻翼的拱形结构，影响美观。针对这种情况，在处理时可通过“V-Y”成形术松解鼻前庭蹼，并向上方移动鼻翼软骨外侧脚，使鼻翼外形更丰满，此外还可达到扩大鼻孔的效果。

8. 其他：在双侧鼻孔边缘及横过鼻小柱基部的切口行开放式鼻综合整形，有利于在直视下完成操作。无论是松解或悬吊缝合固定均较为准确可靠，且术后瘢痕十分隐蔽，易于被患者接受。因此，我们认为开放式鼻整形是目前最好的选择，不建议闭合或者半开放式的切口。此外，为了辅助维持手术效果，尤其是对抗鼻孔边缘切口的瘢痕挛缩，获得更好的前鼻孔形态，建议患者佩戴软质硅橡胶鼻撑6个月以上。对于唇腭裂患者多数出现上颌发育不足和上唇部过紧的现象，不建议手术形成过高的鼻尖突度和过大的鼻唇角，过于突出的鼻尖形态与不丰满的上唇并不协调。

5、 总结

唇裂患者鼻畸形的矫正，是一项涉及外鼻多部位、多组织结构的综合整复技术，为获得好的修复效果，需要逐一解决存在的每一个问题，并更加注重每一个细节的美学表现，当然唇裂鼻畸形仍然是鼻整形中较难完美解决的问题之一，诸如鼻翼沟、鼻槛、鼻翼体积和弧度突度、前鼻孔形状的恢复，以及怎样获取持久稳定的整复效果等诸多问题，依然需要我们不断地改进和探索。