宫颈癌筛查与异常处理（1）为何筛查？结果异常晴天霹雳？

以往，疾病的预防，分为三级，即一级或称为初级、二级和三级预防。肿瘤防治也照此划分。最近，有提出疾病五级预防一说，大家不妨当个新鲜事情，听听就足够了。

应该说，子宫颈癌是为数极少的三级预防都有比较完备手段的癌瘤之一。

一级预防，即病因学预防，宫颈癌的疫苗就很有前途，即使尚无可靠的证据直接证实，接种了的人群，宫颈癌的发病率与死亡率都降低了。中国大陆目前尚未实施，但梦想很快就要照进现实了。以后，肯定会专门聊聊，毕竟，现在谈，也就是纸上谈兵，因为多数人都无法接触到疫苗呢，尽管有人与之有缘，糊里糊涂，就给种上，但好像是要破费的吧。

二级预防，却大不一样啦，这个词文绉绉，但说得具体点，大家并不陌生，就是要筛查，通过筛查，期望早期发现、早期诊断与早期治疗癌前病变，说得通俗点，就是将长癌的苗头扼杀在萌芽之中。大量的研究资料，无可辩驳地证明，应用宫颈脱落细胞学的高质量筛查，可以显著降低宫颈鳞癌的死亡率，而鳞癌占宫颈癌的80%到90%，宫颈癌主要有两种病理类型，即鳞癌与腺癌，鳞癌可是大户。追究筛查降低死亡率的原因，不外乎两点，一是早期浸润癌检出率增加，这类患者经过合理治疗，5年生存率接近92%；一是，癌前病变的检出和治疗，降低了浸润癌的总体发病率，不难理解，浸润癌病例的减少，自然而然，死亡率就随之下降了。

宫颈癌的三级预防，容后详述。

众所周知，宫颈癌的病因确切。

持续高危型人类乳头状瘤病毒（HPV）感染是宫颈癌前病变和宫颈癌发生的必要条件。HPV可是个大家族，成员众多，每一个成员，就是一种型别，但只是高危型才与长宫颈癌扯上瓜葛。目前，一般认为，高危型有16、18、31、33、35、39、45、51、52、56、58、59、66与68等。HPV16是最常见的致癌型别，约占所有宫颈癌病例的55%到60%，换言之，一半以上的患者，它都是始作俑者。HPV18紧随其后，约占10%到15%。剩下的25%到35%宫颈癌，就与其他大约10种左右的高危型有关了。

随着HPV和宫颈癌病因关系的确立，以及对HPV感染流行病学特点与自然史逐步深入的研究，长宫颈癌的模式或许是：HPV感染的获得，HPV持续感染（抑或清除），进展到癌前病变和宫颈癌。

看到这里，大家也不必惊慌失措。模式虽如此，却不是感染后的必然过程。是的，没错，发达的资讯早就给你灌输，HPV无所不在，通过性接触和外阴部皮肤间的接触，就有可能感染，而且，多数人群在初次性生活开始的中位年龄后的几年之内，感染就达到了高峰。顺便提一提，美国人性生活的中位年龄是17岁。然而，你切切不可忘记这样的或许是更为重要的信息，大多数（接近90%吧）HPV感染是一过性的，1到2年之内就检测不到了。还记得徐志摩的诗吗？套用一下，就不难理解一过性了，病毒的感染大多数时候就是，轻轻的我走了，正如我轻轻地来，来无影，去无踪，绝大多数既不会留下癌前病变，更不会留下癌。人类遭遇HPV，肯定不会是不堪一击。绝大多数人中，强大而完备的免疫防御能力，就是HPV不敢兴风作浪的铜墙铁壁。

当然，持续感染的女性，宫颈癌前病变的发生就有一定风险了，要警惕。科学家也搞不清楚，是免疫功能出了问题，抑或其他，谁会这般倒霉。病毒就是青睐某些人群，来了就赖着不走，一定要折腾出点动静，才肯善罢甘休。有资料显示，1年和2年的HPV持续感染，尤其是HPV16者，强烈地预测着在随后的岁月里，将诊断出宫颈上皮内瘤变3级（CIN3）或更严重病变（CIN3+，也就是CIN3与癌），但别慌，这个过程依然是比较缓慢的，风险也不是高的吓人。比如，1年或2年HPV16的持续感染，经过5年以上或更长时间，CIN3+风险达20%~30%。另外，医生经常挂在嘴边的是新西兰的研究数据，未治疗的CIN3，经过30年的观察，有30%的可能性，发展为浸润癌，然而，治疗过的CIN3，仅只有约1%进展为浸润性。因此，癌前病变一词中是有癌字，但并不是癌，也不代表肯定会得癌。何谓癌前病变，以后，再细说。

总之，HPV感染者，数以亿计，但长癌者，寥寥无几。具体的数字会让你印象深刻，2012年，全球统计，宫颈癌新发病例约52万；2016年，估计美国宫颈癌的新发病例是12990。知道中国一年肺癌有多少吗？一上网就明了了，一定让你触目惊心，或许，也不再觉得宫颈癌面目狰狞了。

污染比病毒更可怕。爱护环境吧。

主要参考文献

Saslow D, Solomon D, Lawson HW et al. American Cancer Society, American Society for Colposcopy and Cervical Pathology, and American Society for Clinical Pathology screening guidelines for the prevention and early detection of cervical cancer. CA Cancer J Clin. 2012;62: 147-72. J Low Genit Tract Dis. 2012 Jul;16(3):175-204.

Huh WK, Ault KA, Chelmow D, Davey DD, Goulart RA, Garcia FA, Kinney WK, Massad LS, Mayeaux EJ, Saslow D, Schiffman M, Wentzensen N, Lawson HW, Einstein MH. Use of primary high-risk human papillomavirus testing for cervical cancer screening: interim clinical guidance. GynecolOncol. 2015 Feb;136(2):178-82.

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