三甲
练磊
主任医师
中山六院
结直肠肛门外科
放疗是怎么做的？
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放疗，也叫放射治疗，是采用高能量的射线来杀死肿瘤细胞或使肿瘤缩小的治疗手段。
手术后（辅助治疗）：放疗在手术后使用，用来杀灭残留的肉眼不可见的肿瘤细胞。目的也是预防局部复发。
无法手术时：如果患者因为身体原因不能承受手术，可以采用放疗来控制肿瘤进展。
进展期的肿瘤：放疗可以用来减缓进展期肿瘤的症状，例如肠梗阻、出血、或疼痛。也可以用来治疗扩散到骨头或脑的结肠癌。
最为常用。机器在体外发出射线，透过皮肤对体内的肿瘤进行照射。
常常在手术前和化疗联合使用，可以使肿瘤缩小，从而使切除肿瘤变得更容易，也显著降低局部复发率。医生还会根据肿瘤的部位和分期，决定放疗的疗程。体外照射也可以在手术后使用，预防局部复发（肿瘤被切除后在原来的部位又长起来了）。结肠癌较少使用，因为结肠癌通常转移到肝脏。盆腔或者腹腔的体外照射可以用来治疗没有办法切除的结直肠癌（不可切除）。也可以用来治疗扩散到骨头或脑的结肠癌。
体外照射可以在门诊进行，每周5天，持续5-6周。体外照射首先要制定计划或模拟，也即是在身体上做好标记，并测量长度，才能达到准确的照射范围。患者平躺，射线从不同的方向照射到盆腔。在接近治疗结束时，医生会再次制定计划或者模拟，让照射更加集中到肿瘤很可能复发的部位。最后的3-5天可对这些部位集中照射。
随着疗程的增加，副作用逐渐累积，可以出现乏力、恶心、呕吐，大便稀烂、腹泻常见，与化疗联合使用时腹泻会加重。小便次数会增多。某些患者还可能出现阴毛脱落、放疗部位的皮肤改变、性功能障碍等。
在放疗结束后，副作用可以随着时间慢慢消失或者减轻。但直肠刺激症状或者膀胱刺激症状可能会持续存在。如果出现这些症状，应该及时告诉医生，接受治疗。
(1) 术后病理分期为T2；
(2) 肿瘤最大径大于4cm；
(3) 肿瘤占肠周大于1/3者；
(4) 低分化腺癌；
(5) 神经侵犯或脉管瘤栓；
(6) 切缘阳性或肿瘤距切缘<3mm。
2．临床诊断为Ⅱ/Ⅲ期直肠癌，推荐行术前放疗或术前同步放化疗。
3．根治术后病理诊断为Ⅱ/Ⅲ期直肠癌，如果未行术前放化疗者，必须行术后同步放化疗。
4．局部晚期不可手术切除的直肠癌(T4)，必须行术前同步放化疗，放化疗后重新评估，争取根治性手术。
5．Ⅳ期直肠癌：对于可切除或潜在可切除的Ⅳ期直肠癌，建议化疗±原发病灶放疗，治疗后重新评估可切除性；转移灶必要时行姑息减症放疗。
6．局部区域复发直肠癌：可切除的局部复发患者，建议先行手术切除，然后再考虑是否行术后放疗。不可切除局部复发患者，若既往未接受盆腔放疗，推荐行术前同步放化疗，放化疗后重新评估，并争取手术切除。
（1）原发肿瘤高危复发区域包括肿瘤/瘤床、直肠系膜区和骶前区，中低位直肠癌靶区应包括坐骨直肠窝。
（2）区域淋巴引流区包括真骨盆内髂总血管淋巴引流区、直肠系膜区、髂内血管淋巴引流区和闭孔淋巴结区。
（3）有肿瘤和/或残留者，全盆腔照射后局部缩野加量照射。
（4）盆腔复发病灶的放疗：如果既往无放疗病史，建议行复发肿瘤及高危复发区域放疗，可考虑肿瘤局部加量放疗。如果既往有放疗史，根据情况决定是否放疗。
(1) 原发肿瘤高危复发区域和区域淋巴引流区推荐DT45-50.4 Gy，每次1.8-2.0Gy，共25-28次。局部晚期不可手术直肠癌推荐常规分割照射。术前放疗如采用25Gy/5次/1周或其他剂量分割方式，有效生物剂量必须≥30Gy。
(2) 有肿瘤和/或残留者，全盆腔照射后局部缩野加量照射DT 10-20Gy。
2. 术后放化疗和辅助化疗的顺序。Ⅱ～Ⅲ期直肠癌根治术后，推荐先行同步放化疗再行辅助化疗或先行1-2周期辅助化疗、同步放化疗再辅助化疗的夹心治疗模式。
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