别裁循证医学

传统医学已有几千年的历史，现在饱受诟病，认为只是以经验为主，缺乏实证，不够科学。现代医学强调循证医学（Evidence-based medicine）,意为“遵循证据的医学”，强调任何医疗决策应建立在最佳科学研究证据基础上。

循证医学要求临床证据主要来自大样本的随机对照临床试验（randomized controlled trial，RCT）和系统性评价（systematic review）或荟萃分析（meta-analysis）。循证医学将证据分为五级：

A级：按照特定病种的特定疗法收集所有质量可靠的随机对照试验后所作的系统评价或Meta分析。可靠性最高。

B级：单个的样本量足够的随机对照试验结果。可靠性较高，建议采用。

C级：设有对照组但未用随机方法分组的研究。有一定可靠性，可以采用。

D级：无对照的系列病例观察。可靠性较差，可供参考。

E级：专家意见。可靠性最差，仅供参考。

在此思想指导下，医学界根据证据级别制定出众多疾病的诊治“指南”，要求各级各类医师“按图索骥”规范行医。从理论上来讲，循证医学的理念是合理的，方法是可行的。

但是，事实上想要在临床实践中寻找“最佳证据”是极其困难的。首先，医学是一门幼稚的发展中的科学，如果把已知的医学知识比作地球，那么未知的医学知识就是浩瀚的宇宙，有谁有能力用地球上的证据去一一证实宇宙呢？其次，人是个体差异极大的生物体，人类的普遍性与特殊性之间有巨大空间，以酒量为例，有人一两就醉，有人千杯不倒，周总理与毛主席的酒量就判若云泥。同样道理，人对药品的耐受性也应该是天差地别？再次，从方法论的角度，最佳证据在获取过程中会受到许多因素的干扰，可能存在人为因素和获取方法的缺陷。RCT研究从方案设计、人群选择、抽样误差、可行性判断、统计分析等都可能影响结果的真实性，历史上就曾经因为科学家误差出现过“菠菜补铁”乌龙事件。所以，认为通过RCT和SR所获证据就是绝对最佳证据这种做法是不够严肃的。

让我们再举个例子来讨论之。高血压是现在公认的严重影响人类生命的慢性病，全世界投入了巨大财力物力精力来研究高血压，美国高血压全国联合会（JNC）的JNC指南被公认为最权威的“标准”，在全球广泛采用。从1977年出台JNC1高血压指南至今，近四十年中，JNC不断修订指南，到2014年出台了最新JNC8，根据该指南标准来计数，目前全球共15亿的高血压病人，该指南非常简单明确地规定，降压靶目标值：60岁以下成人＜140/90mmhg，60岁以上成人＜150/90mmhg。那么，试想一下，不管男女，不管高矮，不管胖瘦，不管种族，不管工种，不管寒暑，姚明和韩红，默克尔和郭敬明，爱斯基摩人和乌干达人，阿富汗人和瑞典人，按JNC8指南，都用一个标准来衡量，这个方法科学吗？

禅宗参禅有三重境界：参禅之初,看山是山,看水是水;禅有悟时,看山不是山,看水不是水;禅中彻悟,看山仍然山,看水仍然是水。我们医生行医也应该有类似的三重境界“循证是证，看指南是指南；循证不是证，看指南不是指南；循证仍是证，看指南仍是指南”。医生需知：不掌握指南的医生不是好医生，唯指南马首是瞻的医生也不是好医生。