脑积水手术方式的选择

脑积水是小儿最常见的疾病之一，在我们小儿神经外科病房内脑积水约占四分之一的病例，其中一大部分都是需要分流手术的，也就是老百姓所说的“放管子”。那么，在需要手术的脑积水患儿中，家长需要了解都有哪些手术方式，又应该如何根据孩子自身的情况来理性做出选择呢？下面就由我通过自己目前所掌握的知识为大家做一些解答，如果有不正确或欠妥的地方，希望大家指出来，也请本专业的同道进行指导和交流，目的都是一样，让医学更好的服务病人！

1. 分流手术，放管子，内引流，shunt：也就是我们通常说的脑室腹腔分流，其原理就是管子一端放在扩大的脑室内，然后通过一个阀门控制流速，另一端管子通过皮下，把脑子里的水引流到腹腔内，通过腹腔强大的吸收能力把多余的水吸收掉。这种手术目前最常用，也是最有效的，手术操作比较简单，一般半个小时即可完成，基本适合于各种脑积水患儿。其禁忌症主要包括颅内出血、感染，腹腔内感染的孩子，这种患儿装了管子容易引起管道、阀门的阻塞和感染，导致分流手术失败。不得不提出的是，即使手术适合，分流手术后的并发症可以高达30-40%，包括分流管的感染和分流障碍，后者多见于分流管阻塞和过度分流等。出现感染和阻塞后都需要重新手术，尤其以感染的危害较大，管子需要拔除后抗感染很长时间，然后重新放置新的管子，不管是经济上还是身体上都对孩子有巨大的打击和创伤。另外，放管子后多数孩子都对管子产生依赖，很难以后脱离管道，基本上是要终生带管了。如果腹腔内多次感染或者阻塞，下一步的考虑就是脑室心房分流，就是把脑脊液引流到心脏内，这样的话，如果一旦感染就是全身败血症，风险很大。因此，尽管分流术比较简单，但要客观认识到其局限性，并非一劳永逸，如果有机会选择下面脑室镜手术，绝对值得一试。

2. 脑室镜三脑室造瘘（ETV）：也就是很多人口中的微创手术，其原理是用内窥镜将三脑室底部的一层膜打破，让原本进入四脑室的脑脊液通过三脑室底部进入椎管腔，其实是一种旁路手术。但并非所有的脑积水都适合于此类手术，目前比较明确的是梗阻性脑积水是此种手术方式的最佳选择。通过国内外文献的大宗报道我们知道，年龄太小的孩子做ETV也容易失败，主要是由于脑脊液通过瘘口后不能够被吸收，而不是老百姓所猜测的造瘘口闭塞所致。基本上6个月以下的孩子成功率在50%左右，1岁就能达到80%以上。手术操作也比较简单，花费低于分流手术，但是如果手术操作中出血或损伤其他脑组织，其结果可能是灾难性的。尽管如此，这种手术的远期疗效很好，不需要带管，因此我个人的意见是如果有机会尝试脑室镜，即使成功率低于50%，也完全值得一试，如果失败了，还可以再次考虑放管子，当然如果对两次手术顾虑很大的家长大可直接选择分流手术。我自己有几个孩子在3个月做的脑室镜，效果不错，关键是避免了终生放管子。有的医生出于经济利益的考虑，或者不具备这种设备或技能，会带有倾向性地诱导患儿家长选择分流手术，这个时候就希望家长们擦亮眼睛，谨慎选择。

3. 外引流手术或其他：其实除了上述两种手术方式以外，其他的手术基本没有了。外引流手术只适合于有感染或出血的情况下，但是就是有这么奇葩的事情，国内有家医院的医生对所有的脑积水患儿做外引流，把本该用作内引流的的管子拉倒体外来，冒着感染和电解质失衡的风险数月进行外引流。不是有几个病人来到我院，我还真是不敢相信有这样的存在，这种手术完全违背了治疗原则，光大家长应该主动抵制这种手术。

今天值班，写了很多，其实是有感而发，看到很多病人本来有机会做脑室镜手术，却被忽悠做了分流。当然，仁者见仁智者见智，我的观点并非就是完全正确，家长们请根据自身的情况选择适合自己孩子的治疗方案，要知道，疾病才是我们共同的敌人，我们的目标就是治疗疾病，保护孩子！

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