前列腺增生面面观：从男言之隐谈起

2016-05-13来源：医脉通

临床医生一般很少会问诸如“你前列腺增生了么”这样的问题。一来，这种问题太专业，不够详细，患者难以回答；二来，这样的提问似乎直戳患者隐私，不少医生也不好意思问，患者也羞于开口；三来呢，这样的问题太不给患者脸面了，咱们都得尽量杜绝医患纠纷不是？

因此，“你一晚上起来尿尿几次啊？”这样的问题就使得泌外医生在诊疗的时候不那么尴尬了，也不会觉得难以启齿。这大概就是语言的魅力所在吧！

但是，我们不难发现一个现象：为什么具体涉及到前列腺的问题，男性就总是觉得难以启齿？究竟什么原因让男性不愿意谈及自己的前列腺问题？

莫纳什大学泌尿外科专家Jeremy Grummet曾就自己的经验简单分析了一下出现这一问题的原因。

“以我的经验我认为，大部分患者不愿意主动谈及他们前列腺增生的问题是因为他们也不知道自己的前列腺为什么忽然就增生了，甚至可能连前列腺是什么都不知道。当然，他们肯定听说过前列腺这个词，他们觉的这个家伙长在下面，挨着羞羞的东西，会出现各种炎症各种癌症，隐隐觉得自己前列腺不行就暗示着那方面也不行。”

所以，咱们先来简单聊聊前列腺。

前列腺是男性特有的性腺器官，位于男性膀胱的正下方，中间有尿道穿过。前列腺的主要任务是分泌前列腺液以构成精液的成分，另外其分泌的前列腺素（PG）也具有多种生理作用。因此，前列腺是人体少有的具有内外双重分泌功能的性分泌腺。

前列腺的大小像一个坚果核桃，形状如一个栗子。当男性步入50岁，前列腺往往就会出现增生。这就直接导致了位于其内的尿道发生一系列问题，最常见的问题就是排尿障碍。下图左为正常前列腺和尿道，右为增生的前列腺和排尿受阻的尿道。

最糟糕的情况就是当前列腺增生到太大的时候导致膀胱出口梗阻引发急性尿潴留，导致患者痛苦异常并急需进行引流。

那么，前列腺增生如何进行诊断呢？

首先，建议对患者进行病史询问和体格检查，以进行初步评估。

病史询问通常推荐使用国际前列腺症状评分（IPSS），IPSS是国际公认的判断良性前列腺增生（BPH）严重程度的标准，也是下尿路症状（LUTS）严重程度的主观体现。

IPSS问卷主要涉及以下几个方面：

●是否经常有尿不尽感？

●两次排尿间隔是否经常小于2个小时？

●是否曾经出现间断性排尿？

●是否有尿急现象，排尿不能等待？

●是否有尿流变细现象？

●是否需要用力才能开始排尿？

●从入睡到早起一般需要起来排尿几次？

从IPSS问卷涉及的几个问题我们就能知道前列腺增生的症状所包含的几个方面：尿急、尿频、尿不尽、尿等待、排尿困难、夜尿增多等。联系上文跟大家阐述的结构，我们便能很好地理解出现这些现象的原因。

体格检查首先需要进行的就是外生殖器检查。这一步的主要目的是排除其他可能导致排尿困难的问题，比如尿道口狭窄、包茎或者阴茎肿瘤。

下一步便是对前列腺体检的重头戏：直肠指检（Digital rectal examination，DRE）。DRE是对BPH患者进行体格检查的项目，要求患者排空膀胱后取膝胸位，医生在做好防护措施与充分润滑后，将右手食指插入受检者肛门内，同时嘱患者深呼吸，减轻腹压并松弛括约肌。于直肠前壁距离肛门约5cm位置可触及前列腺，需注意前列腺有无形状改变，有无结节和压痛，中央沟是否变浅或消失等。

B超是可以更清楚的显示前列腺大小、形态、结构的检查方法。此外也可以进行实验室检查来帮助确诊和鉴别诊断。比如尿常规可以确定LUTS患者是否有血尿、蛋白尿、脓尿和糖尿；血清PSA升高与前列腺体积也有相关性，一般将4ng/ml作为分界点对BPH的临床进展和危险性进行预测，从而指导治疗方法的选择。另外，对肛周和会阴外周神经系统进行检查以确认是否为神经源性膀胱功能障碍。

可选的诊断方式还有尿流率检查、血肌酐、排尿日记、静脉尿路造影检查、尿道造影、尿动力学检查、尿道膀胱颈检查、上尿路超声检查等，在此不再赘述。然而一般不推荐进行计算机断层扫描（CT）和磁共振成像（MRI）。

既然如此，在确诊为前列腺增生之后，又该如何进行治疗呢？

对于BPH，我们可以从三大方面来了解治疗措施。

首先，对于LUTS较轻的患者，等待观察（Watchful Waiting）是最佳的治疗选择。IPSS≤7的或者IPSS≥8但生活质量尚未收到明显影响的患者应当优先考虑等待观察。与前列腺癌的主动监测一样，等待观察通过对患者的教育、生活方式督导、定期检测，对前列腺增生的病情进行长期监测。

等待观察的内容主要包括：向BPH患者传授相关知识，让患者了解BPH并且还应提供前列腺癌的部分知识；对生活方式进行指导，减少甚至避免乙醇、咖啡因和辛辣食物的摄入，合理饮水并优化排尿习惯；进行相应的用药指导并要求患者定期监测。

另外，药物治疗是最常见的治疗方式，也是一种短期可缓解患者LUTS，长期可延缓疾病进展的治疗策略。

●α-受体阻滞剂通过放松前列腺和膀胱颈部平滑肌来改善排尿症状，代表药品有酚苄明、多沙唑嗪、坦索罗辛等。

●他达拉非是一种PDE5i，低剂量下可以缓解一定的尿路症状，有趣的是，他达拉非也是很有名的勃起功能障碍治疗药物。

●5-α还原酶抑制剂是通过降低前列腺内双氢睾酮的含量达到缩小前列腺体积、改善LUTS的目的，代表药物有非那雄胺。

最终，部分BPH患者可能还是需要通过手术治疗与前列腺增生做个了断。对于中重度LUTS并明显影响到生活质量的BPH患者，尤其是药物治疗效果不佳时，便需要考虑手术治疗了。

经典的外科手术方式有经尿道前列腺电切术（TURP）、经尿道前列腺切开术（TUIP）和开放性前列腺切除术；其中TURP仍然是BPH治疗的“金标准”。其他各种术式与TURP相似，或结果稍有不同，或适应人群略有差异。经尿道前列腺等离子双极电切术（TUPKP）和经尿道等离子前列腺剜除术（TUKEP）减少了术中、术后出血；开放性前列腺切除术适用于前列腺体积大于80ml，特别是合并膀胱结石需一并手术的患者；经尿道前列腺电气化术（TUVP）适用于凝血功能较差和前列腺体积较小的BPH患者，优点在于止血效果更好；经尿道激光手术为非导电特性且止血效果较好，其中又分为Ho：YAG激光（钬激光）、KTP激光（绿激光）和铥激光三种。

所以，现在再回到最初的话题，我们发现前列腺也是男性的器官之一，与心、肝、肾、肺一样，它也会衰老。而它衰老的最常见表现就是变大，这一变大就夹紧了从中穿过的尿道，使得男性患者嘘嘘费力了。而对前列腺增生进行诊治的流程与脉络也是相当清晰，如果真的患上BPH，也完全可以在医生的指导下进行治疗。

你看，前列腺增生也并没有什么难言之隐吧？

参考资料：

Jeremy Grummet, Why men don’t like to talkabout their enlarged prostate? Medical Express

2014版中国泌尿外科疾病诊断治疗指南，人民卫生出版社

ED与BPH-LUTS，三大问题一个对策——他达拉非，医脉通

吴洁平泌尿外科学（下卷），山东科学技术出版社，2004年5月第1版