凝血功能与妊娠

凝血系统通过体内一系列复杂的反应，最终使凝血和抗凝机制在体内达到一个平衡。当各种原因引起的凝血因子增高或被活化和抗凝因子减少，最终使凝血和抗凝机制紊乱。妊娠是妇女一段特殊的生理过程，血液常处于一种生理性高凝状态，由于妊娠和分娩的生理需要，孕妇凝血指标随孕期的增加将会有较大的变化，妊娠期间凝血酶生成增加需要纤溶蛋白活性增加来保持凝血系统平衡。

三个基本概念

高凝状态是指人体内凝血－纤溶系统平衡失调的临床和病理状态，表现为血中促聚集和促凝因子的增加，抗聚集、抗凝和纤溶机制受损，容易发生血栓。

血栓前状态（pre-thrombotic state，PTS）是指多种因素引起的凝血、抗凝和纤溶系统功能失调或障碍的一种病理过程，有易导致血栓形成的多种血液学改变。当指妊娠妇女处于血栓前状态，即生理性血液高凝状态时，患者凝血、抗凝及纤溶系统功能发生紊乱，胎盘形成血栓局部梗死，则可能导致复发性流产的发生，严重影响孕产妇及围生儿预后。

易栓症（thrombophilia）是指由于抗凝蛋白、凝血因子、纤溶蛋白等遗传性缺陷或存在获得性危险因素而易于发生血栓的一种病理状态，可以引起凝血功能异常增高和纤溶功能异常降低，使凝血、抗凝和纤溶系统发生紊乱。高凝状态和血栓前状态也是对血栓形成潜在危险度增加这一病理状态的理论描述。

常见检测指标解读

凝血酶原时间( prothrombin time，PT)是检测外源性凝血系统有无障碍，影响本试验的凝血因子为第Ⅰ 、Ⅱ 、Ⅴ 、Ⅶ 、Ⅹ 因子等。正常人范围是0．8～1．0，孕期均值＜0．9。PT延长见于先天或获得性FⅠ、FⅡ、FⅤ、FⅦ、FⅩ缺乏，如：先天性FⅠ、FⅡ、FⅤ、FⅦ、FⅩ缺乏症、肝脏疾病、DIC、血循环中有抗凝血因子抗体、纤溶亢进、口服抗凝剂等，PT缩短见于如：凝血因子增多症、高凝状态、血栓性疾病等。

活化部分凝血活酶时间( activated partialthromboplastin time，APTT)是反映内源性凝血系统的筛选试验, 当因子Ⅰ 、Ⅱ 、Ⅴ 、Ⅷ 、Ⅸ 、Ⅹ 、Ⅺ、Ⅻ缺陷或有相关抗凝物质存在时，APTT延长,可作为出血性疾病的常规筛选试验,也可作为血友病治疗和抗凝药物治疗中的观察指标之一。

凝血酶时间(thrombin time，TT)反映血浆中纤维蛋白原在凝血酶的作用下变为纤维蛋白所需的时间，可反映血浆抗凝物质及纤维蛋白是否存在异常，TT异常多考虑为循环中异常抗凝物质增高所致。

纤维蛋白原(fibrinogen，FIB或Fbg)Fbg 是肝脏合成的一种糖蛋白，在凝血过程中具有重要的生理作用，其含量升高提示机体凝血功能增强，纤溶活性降低，易形成血栓。Fbg 也是反映血黏度的重要指标之一。非孕人群参考范围2．0～4．0g/L。

D-二聚体（D-dimer）是交联纤维蛋白特有的降解产物,可以较为准确地反映凝血和纤溶系统的激活，其血浆水平升高显示机体处于纤溶亢进和高凝状态，作为体内纤溶亢进和高凝状态的分子标志物。孕早期仍可参考正常范围(＜80μg/L)。血浆D-Dimer＞0．5μg/mL（500μg/L）可能会在子宫局部形成微小血栓而影响胚胎种植时的子宫内膜容受性。D-Dimer是诊断下肢静脉血栓的常用实验室指标，临床上以D-Dimer＜0．5g/mL作为排除静脉血栓的标准。

血小板（blood platelet，PLT）是大量存在于血液中无核盘状小细胞，具有凝血和止血的功能.在机体的出凝血和炎症反应过程中发挥重要作用，当血管壁受损时，它能迅速在血管受损部位形成止血栓。迅即发生变形，表面粘度增大，凝聚成团。一般通过黏附、释放、聚集、收缩、吸附等步骤来完成其止血的生理功能，而其中的血小板聚集是血小板的一个重要生理特性，是其参与止血和血栓形成过程的中心环节。血小板减少会导致机体出血、出现瘀斑或紫癜、并发感染，严重危害人体。而出血不仅与血小板数量相关，同样和其功能相关，尤其是血小板聚集率在一定程度上能预示患者的出血风险。

血小板聚集试验(platelet aggregation assay PAgT)可对血栓性疾病和出血性疾病的诊断与治疗进行初步评估。同时，血小板聚集试验可对抑制血小板聚集药物的临床效果进行初步评估。血小板最大聚集率与纤维蛋白的消耗量呈正相关，血小板聚集需要血浆中纤维蛋白原的参与，纤维蛋白是血小板之间聚集的链桥。纤维蛋白原越高，血小板对二磷酸腺苷ADP越敏感，因而越容易聚集。血小板聚集率的增高可导致患者凝血功能增强、纤溶降低，还可导致子宫螺旋动脉及绒毛血管中血栓形成，并对血管内皮造成损伤，影响胎盘血液灌注，进而导致流产。

妊娠期凝血功能的变化

凝血功能中所检测的APTT、PT、FIB 和D-二聚体分别反映了内源性凝血因子、外源性凝血因子、纤维蛋白原的含量及纤维蛋白溶解功能，当凝血系统发生紊乱时凝血因子增高，凝血功能中APTT 或PT 会随之而减少。因此，凝血功能中的APTT、PT缩短和D-二聚体升高能反映患者是否处于高凝状态。

妊娠期血栓前状态是复发性流产领域的研究热点，遗传性血栓前状态及获得性血栓前状态都是自然流产的高危因素，在复发性流产患者中，常能检测出抗磷脂抗体(APA)阳性，APA是一组能与多种含有磷脂结构的抗原物质发生反应的抗体，包括抗心磷脂抗体(ACA)和狼疮抗凝物抗体。APA通过与各种磷脂蛋白复合物结合，可干扰依赖磷脂的凝血和抗凝血因子发挥作用。

正常妊娠时，孕妇呈易栓状态，凝血因子Ⅶ、Ⅷ、Ⅹ、凝血酶原和血管性血友病因子升高。同时生理性抗凝血物质减少，表现为血浆蛋白S活性显著降低。随着孕周增加，母体内凝血因子增多，凝血酶原活化，纤维蛋白原、凝血酶达非孕水平2倍；纤溶酶原激活物含量降低，抑制物升高，D-二聚体继发性增多；抗凝血酶和血浆蛋白C(PC）活性减弱，血浆蛋白S（PS）水平明显下降。上述变化导致孕妇凝血功能亢进，纤溶相对抑制。

孕妇分娩前血清PT、APTT、TT平均水平下降，FIB和DD水平升高，显示孕妇分娩前处于高凝状态，以利于清除子宫内膜静脉血栓，加速子宫内膜的修复和再生，从而减少产后出血的发生率。