儿童流出道室性心律失常射频消融疗效探讨

清华大学第一附属医院（华信医院）心脏中心小儿科

李小梅 江河 李延辉 刘海菊

流出道室性心律失常（outflow tract ventricular arrhythmias, OTVAs），即特发性室性期前收缩（premature ventricular contraction, PVC）或室性心动过速（ventricular tachycardia, VT）多起源于心室流出道，包括右室流出道（right ventricular outflow tract, RVOT）和左室流出道（left ventricular outflow tract, LVOT），往往不伴有器质性心脏病。在成人中射频消融治疗该类室性心律失常成功率可高达90%以上。

儿童流出道室性心律失常（outflow tract ventricular arrhythmias, OTVAs）较常见，具有新生儿及青少年两个发病高峰[3]，既往随访研究虽表明其病程多为良性及自限性，但运动或情绪激动往往会诱发或加重儿童病情，影响其身心健康发育。近期文献还表明室性心律失常负荷过重易导致心室扩大、心功能不全，有研究显示在成人对该类室性心律失常的射频消融较药物治疗更能改善患者预后[5]。2014年心脏结构正常的儿童室性心律失常防治专家共识中也指出，对于有症状或因室性心律失常而导致心功能不全或药物不能耐受的患儿，可行射频消融治疗儿童特发性室性心律失常，特别是在有经验的儿童心脏电生理中心可取得较高成功率。20年前已开始对儿童该类室性心律失常实施射频消融手术治疗，早期采用二维标测射频消融，近期采用三维标测技术辅助射频消融[8,9]，结果显示安全有效，但研究样本量较小，且专题报道较少。现回顾我院OTVAs儿童病例资料及射频消融手术资料，探讨了消融疗效以及影响因素，以期为临床儿科电生理医生改善儿童OTVAs射频消融疗效提供可借鉴的经验。

结果：(1) 53例流出道室性心律失常儿童平均发病年龄8.36±4.07（2~16）岁；以幼儿期和青春初期居多，分别占比18.86%（9/53）和32.07%（17/53）。频发室性期前收缩为主要表现形式，占67.9%(36/53）；流出道室性心律失常主要起源于右室流出道，占66.0%（35/53），以肺动脉瓣下25px区域（54.7%，29/53）及间隔（50.9%，27/53）多见。(2) 53例流出道室性心律失常儿童射频消融即时成功率为98.1%(52/53)，远期复发率9.6%(5/52)，手术并发症发生率1.9%（1/53）。X线曝光量742.5±323.1mGay×cm2；与对照组（二维标测消融41例）相比较，两组间的即时成功率，远期复发率及X线曝光量具有显著差异性。（3）部分病例术中需要实施双侧标测或消融，可以提高成功率，降低复发率。

讨论：儿童中OTVAs较常见，20%新生儿会在检查中记录到室性事件，包括单发或成对室性期前收缩；到了学龄期儿童，这一比例会降到10%；到了青少年又会升到20~30%；因此具有新生儿及青少年两个发病高峰。本组资料虽不包括新生儿，但首次发病年龄频数亦呈双峰分布，以幼儿期和青春初期居多，与文献报道接近。文献报道流出道室性心律失常最常见表现形式是频发室性期前收缩。本研究中儿童也以频发室性期前收缩居多，然而不论那种形式，均是流出道室性心律失常的不同表现形式及不同表达水平，其发病机制相同，因此文献中多统称为流出道室性心律失常，包括室性期前收缩或室性心动过速（持续或非持续）。

组织胚胎学研究表明心脏神经嵴细胞参与流出道发育，同时这类细胞还分化发育为心脏传导系统，因此心脏流出道会遗存具有慢传导特性的组织而较易发生OTVAs。同时RVOT发育较早，LVOT是由心脏神经嵴细胞从RVOT中分隔出来，因此RVOT的OTVAs更为多见。解剖学研究表明流出道的肺动脉干及主动脉干正常情况下应各自为周围的纤维组织包绕而隔离，但有部分人心室肌纤维会越过房室沟延伸至流出道周围，如RVOT间隔部和右冠窦之间等，这部分“肌袖”可能成为OTVAs起源的病变基础，至少10%以上的OTVAs起源这些“肌袖”，可以在流出道瓣上消融成功。有时很难区分OTVAs是RVOT或是LVOT起源。而且OTVAs具有类似的发病机制，主要为自律性增高或触发激动，有部分学者将起源于ROVT或LVOT的OTVAs统称为“流出道室性心律失常”。

自从1983年Hartzler成功消融RVOT起源VT后，越来越多的经验表明该部位VT的消融成功率可达90%以上。早期儿童OTVAs射频消融成功率约为83%~88%。本组资料儿童OTVAs早期二维标测射频消融成功率80.5%，晚近期三维标测射频消融成功率98.1%（52/53），与成人类似。

早期文献表明RVOT起源的室性心律失常占OTVAs的比例较高，可经射频消融成功治愈，随着消融例数的增多，发现有部分起源RVOT的室性心律失常消融效果不佳，却可在LVOT特别是主动脉窦内消融成功。因此我们早期认为是RVOT起源的，消融成功率不高，除与二维标测技术局限性有关外，其实有部分可经LVOT消融成功，因认识不足影响了成功率。后期部分病例经左侧消融提高了成功率。因此儿童OTVA消融策略要注意：OTVAs以RVOT起源的居多，出于安全性的考虑，应先在RVOT标测，无满意靶点或经RVOT消融不成功的病例可在RVOT毗邻主动脉窦内标测寻找到满意靶点，进行消融或可取得成功。

结论：

儿童流出道室性心律失常以右室流出道起源最多见；射频导管消融可安全有效的用于治疗儿童流出道室性心律失常。基于流出道毗邻结构特点，部分病例术中需要实施双侧标测或消融，可以增加消融成功率，降低复发率。

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