完整、准确地理解神经病理性疼痛的定义

众所周知，真实的或潜在的组织损伤刺激初级伤害感受纤维产生的疼痛是生理性疼痛，但还有一部分疼痛是伤害感受系统本身的问题所致，与其受到的伤害刺激强度没有关系。为了说明这种疼痛，引入了“神经病理性疼痛”（neuropathic pain，NP）这一术语。IASP在1994对NP进行了定义：pain initiated or caused by a primary lesionor dysfunction in the nervous system，即：神经系统的原发损伤或功能障碍引起或导致的疼痛。这个定义对区别生理性疼痛和其他类型疼痛起了重大作用，但在长期使用过程中也发现其存在一些问题，突出表现在诊断特异性和解剖准确性不足。具体来说，此定义面临着两个问题需要解决：（1）足够强的伤害刺激引起的伤害感受系统的继发性神经可塑性改变导致的疼痛，如炎性疼痛^[1,2]，按照此定义，应归为NP，这显然是不对的；（2）神经疾病过程中间接引起的骨骼肌肉疼痛和其他类型疼痛按此定义也应归于NP^[3-5]，这显然也是不对的。因此，这个定义有失准确，对NP的诊断、分类、流行病学和治疗的发展形成了阻碍。

2008年，Treede在《神经病学》杂志上发表了一篇评论，针对NP 1994年定义存在的问题，与IASP的“神经病理性疼痛特别兴趣小组”（IASP Special Interest Group on Neuropathic Pain，NeuPSIG）的专家合作提出了新的NP的定义：pain arising as a direct consequence of a lesion or disease affecting the somatosensory system，即：机体损伤或疾病累及躯体感觉系统直接导致的疼痛^[6]。

2008年定义与1994年定义相比，有两点修正：①用disease代替了dysfunction；②用somatosensory代替了nervous system。对于前者，dysfunction，即功能障碍，应该是因为解剖学上正常，但因种种原因不能正常发挥功能之意，但我们知道NP常伴随着各种神经可塑性改变，这种改变早已超出了“功能障碍”的含义，也远非“功能障碍”一词所能涵盖。另外，一些伤害感受系统正常的神经可塑性改变，如“慢痛”中的炎性改变导致的炎性痛，也属于dysfunction，但其显然不是NP。“Disease”（疾病）表达的是确实的疾病过程，如炎症、自身免疫或通道病变等，语意准确，能充分说明NP的产生过程。

对于后者，将NP的定义限定于somatosensory（躯体感觉）是因为神经系统其他部分的疾病和损伤可导致其他类型的疼痛，而不是NP。如运动神经病变导致的肌肉痉挛和肌肉强直刺激伤害传入神经纤维而导致的疼痛就不是NP，而应属于伤害感受性疼痛。

2008年定义的这两点改变的核心，是说明躯体感觉的改变超出正常的神经可塑性改变后引起的疼痛才是NP。

2011年，IASP在当年的第1期杂志上发表了“NeuPSIG guidelines on neuropathic pain assessment”的评述，正式发表了NeuPSIG修正后的定义。2011年IASP出版的“Classification of Chronic Pain”（慢性疼痛的分类）第二版中的第三部分“疼痛术语”中根据先前修正后的NP的定义，对之前的NP定义进行了修订，表述为：Pain caused by a lesion or disease of the somatosensory nervous system，即：躯体感觉神经系统的损伤或疾病所致的疼痛。从文字表述上，其与2008年定义有轻微差别，但核心意思是一致的。

综上所述，NP的定义有一个清楚的演化、修正的过程。2011年IASP在《PAIN》上发表的定义与2008年的定义是相同的，个人认为应是我们在实践中所应遵循的定义。这个定义强调两点：①躯体感觉系统的损伤或疾病，将NP限定于躯体感觉系统而非其他；②“累及”躯体感觉系统，即“损伤”和“疾病”不一定是躯体感觉系统本身的病变，机体其他损伤和疾病只要累及躯体感觉系统导致疼痛，也是NP。

至于IASP出版的“Classification of Chronic Pain”中对NP的定义应结合2008年的定义去全面理解，不应仅从字面上将其理解为“躯体感觉神经系统的损伤或疾病”。

参考文献

1. Cervero F, Laird JMA. One pain or many pains? A newlook at pain mechanisms. News Physiol Sci 1991;6:268–273.

2. Treede RD, Meyer RA, Raja SN, Campbell JN. Peripheraland central mechanisms of cutaneous hyperalgesia.Prog Neurobiol 1992;38:397–421.

3. Osterberg A, Boivie J, Thuomas K. Central pain inmultiple sclerosis—prevalence and clinical characteristics.Eur J Pain 2005;9:531–542.

4. Scadding JW, Koltzenburg M. Neuropathic pain. In:McMahon SB, Koltzenburg M, eds. Wall and Melzack’stextbook of pain. Edinburgh: Churchill Livingstone,2005;973–999.

5. Finnerup NB, Jensen TS. Mechanisms of disease:mechanism-based classification of neuropathic pain - acritical analysis. Nat Clin Pract Neurol 2005;2:107–115.

6.Treede RD, Jensen TS, Campbell JN, et al. Neuropathic pain: redefinition and a gradign system for clinical and research purposes. Neurology 2008;70(18):1630-1635.