经皮肾镜-----肾脏结石治疗的大杀器：经皮肾镜取石术有哪些优缺点？

经皮肾镜取石术（PCNL）就是经腰部皮肤至肾脏建立一条人工通道，通过此通道将肾镜置入肾脏，利用超声、激光、弹道等碎石工具，将肾结石击碎取出。PCNL是治疗肾结石及输尿管上段结石的一个重要手术方式，目前已大部分取代了传统的开放手术治疗。与开放手术相比，PCNL的优点是：能直视下发现结石并碎石取石；在碎石取石的同时，若发现肾脏感染，手术操作可随时停止、分期进行，即保持了肾内低压，又可减少败血症的发生；与ESWL配合治疗结石损伤小，效果佳；尤其对肾功能的影响较小。目前多采用第五代瑞士EMS超声弹道气压碎石清石系统进行操作。术前一般需行静脉肾盂造影、CT检查及三维重建了解肾盂肾盏结构和结石部位，选择最适穿刺肾盏；同时需要积极治疗泌尿系感染，针对术前尿常规异常及发热患者，要长程足量使用敏感抗生素，以减少脓毒血症、感染性休克的发生。一旦发现脓肾，需先穿刺引流，控制感染后，Ⅱ期才能手术碎石，切记“结石要肾，而感染要命”这句名言，值得医患双方高度重视。此外，此手术风险很大对于老年高危患者、全身功能不能耐受手术、有出血性倾向的患者要慎之又慎。苏州大学附属第一医院泌尿外科丁翔

既然是对付肾脏大结石的大杀器，利刃在手也存在杀敌一千，自损八百的高风险，最常见的合并症是出血，术中肾实质出血可通过操作鞘压迫控制，如出血严重，应立即停止手术，用气囊导管压迫，改Ⅱ期治疗，若术后出血较多需输血、保守无效者需行动脉造影检查，必要时行高选择性肾动脉栓塞或开放手术探查，甚至切除肾脏以防止失血危及生命。对于肾盂穿孔撕脱等损失，一般留置输尿管支架管及肾造瘘管，充分引流即可；稀释性低钠血症：可监测电解质，予高渗盐、利尿、吸氧等处理。11肋间穿刺可能损伤胸膜，一旦发现患者气胸，立即停止手术，按气胸的处理原则治疗，损伤肠管，保守治疗常有效，必要时需手术治疗。

下列示意图可以显示经皮肾镜碎石术是一个系统工程，程序比较复杂，需要医护人员的多方配合才可以顺利进行。

PCNL术最常见的并发症是术中、术后的大出血，无论您是专家教授，还是普通医务人员，都无法超越这个时代医疗科技水平的发展，只要您做PCNL,您都无法保证不出血，为什么，看看下面这张体外演示图，一目了然，你就明白了

2016年06月手术患者，男性，36岁，泰州人，主诉双侧腰部酸胀数年余，伴血尿一月；数年前曾因输尿管结石在当地予以震波碎石，后疼痛缓解后未重视，一月前患者出现双侧腰酸加剧于当地医院检查KUB提示双肾结石，双侧输尿管结石，于当地医院行双侧输尿管镜下钬激光碎石处理了输尿管结石，由于肾脏结石较大呈鹿角状，手术风险较大，遂来我院求诊，患者来院时合并肉眼血尿，呈鲜红色，CT:左肾脏多发结石，右肾铸型结石，肾功能：Cr 186 umol/L；术前诊断：双肾结石?肾功能失代偿；尿液白细胞达3600/HP,持续抗感染一周后行右侧PCNL术。

患者因结石合并感染出现持续血尿，入院后提取尿液样本呈鲜红色

PCN标准通道下见右肾感染铸型结石巨大，充满肾盂

右肾感染铸型结石，质地脆，EMS超声碎石清石系统运行良好，超声碎石效果明显

右肾盂内梗阻的感染铸型结石被击碎吸出，彻底显露肾盂空间，并可见留置的内支架管妥善

术后伤口很小，但以医生的眼光来看，其实是表面微创，而内部创伤比较大。

结石分析报告提示为混合型结石 ??

2016年10月手术患者，男性，43岁，人，右侧腰部酸胀数月余，B超、CT提示右肾结石约3.0*3.5*3.0cm大小，来我院就诊，KUB提示为右肾结石，海绵肾，术前尿常规提示白细胞达260/HP，术前常规给予抗生素抗感染治疗后行右侧PCNL术，术中HB下降4g，输血300ml，术后恢复良好，拔除内支架管前，予以ESWL以利于结石排出。

CT提示右肾肾盏见铸型高密度影，右肾结石

CT提示双肾髓质可见斑片状稍高密度影，提示双肾髓质海绵肾，右肾结石

KUB提示右肾结石呈铸型改变，且结石密度较高，考虑为含钙类结石

行右肾PCNL术治疗，结石质地硬，EMS超声碎石将大部分结石清除

术后可见右肾大部分结石被清除，上尿路梗阻解除

术后结石提示混合结石，感染性结石

2017年03月手术患者，男性，52岁，苏州人，主诉右侧腰部酸胀数月余，于当地医院检查KUB、CT提示右肾结石约3.0*3.0*3.0cm大小，来我院就诊，KUB提示为右肾结石，结合术前尿常规检测提示白细胞达800/HP，考虑合并尿路感染，术前常规给予抗生素抗感染治疗后行右侧PCNL术。

精准穿刺定位后，在导丝引导下顺利将经皮肾镜置入右肾盂，寻及结石，并可见预先留置的支架管

镜下可见右肾结石质地脆，予以EMS超声碎石

EMS超声碎石效果明显，顺利将结石清除，送结石分析

结石分析提示为草酸钙类结石

术后KUB提示肾造瘘管、内支架管留置妥善，未见明显残石

2017年06月手术患者，男性，62岁，苏州人，双侧腰酸数年，体检发现双肾多发结石两周，于当地医院检查KUB、CT提示右肾结石约4.0*3.5*3.0cm大小，左输尿管上段结石2.0cm左肾结石2.0cm，左肾重度积水，术前诊断为右肾铸型结石，左肾结石，左输尿管结石，左肾重度积水，肾功能不全，术前肌酐167umol/L，尿常规检测提示白细胞达1200/HP，常规给予抗生素抗感染治疗后先行左输尿管镜下钬激光碎石+左侧微通道经皮肾镜钬激光碎石+右输尿管内支架植入术，从而解除双侧尿路梗阻，保护肾功能，肌酐术后下降至98umol/L，一月后再次行右侧PCNL术。

CT提示右肾结石约4.0*3.5*3.0cm大小，左输尿管上段结石2.0cm左肾结石2.0cm，左肾重度积水，双侧肾实质萎缩

由于输尿管结石梗阻时间太长，输尿管镜下可见增生的息肉已完全将结石包裹，并嵌顿输尿管引起完全性梗阻?

将息肉清除，显露嵌顿的输尿管结石，予以钬激光碎石。

左侧微通道经皮肾穿刺后发现肾积水由于梗阻时间过长，尿液浑浊明显，如果发现有脓液就要考虑二期手术了

经皮肾镜顺行观察解除梗阻后的息肉的形态

微通道经皮肾镜钬激光碎石，并利用水压灌注将大部分结石清除

导丝引导下置入右输尿管内支架，可见右侧铸型结石已嵌入肾盂输尿管连接处，支架植入后可有效解除梗阻。

一个月后患者再次来院要求处理右侧铸型结石，术前做好输血抗感染准备后，行右肾标准通道经皮肾镜超声碎石术。

右侧PCNL术前KUB

右侧PCNL术后KUB：可见手术成功清除了大部分鹿角状结石恢复了集合系统的流出通道，术后结石分析为一水草酸钙和二水草酸钙、碳酸磷灰石等混合型结石，质地较硬，容易复发，患者还需进通过输尿管软硬镜、mpcnl、ESWL等综合治疗一步清石碎石，并服用抗生素以控制感染，同时需要调整饮食结构，多饮水，降低结石复发因素。

术中肾镜视野下可见右肾鹿角状铸型结石充满肾盂，梗阻明显

超声杆将大部分结石击碎吸出，并逐步腾空肾盂空间。

但是该患者结石很硬，碎石如同开矿一样进展缓慢，耗时一个多小时才清除结石总负荷的1/3

?经过两小时才清除大部分肾盂空间得结石，显露出肾盂输尿管流出道。

随着接近结石的核心部分，结石硬度越来越强，碎石清石速度越来越慢，为加快清石速度，不得不采取最原始的方法将大的结石逐块夹出，这对主刀医生的耐心和体力提出很高要求，这类手术一般需要在2小时左右结束，随着手术时间的延长，心肺水肿，脑水肿，失血性休克，尿源性脓毒血症风险急剧增加，甚至危及生命。?

第二次PCNL治疗，沿原有造瘘管通道进入集合系统清除残石

复查KUB可见效果明显，集合系统内结石负荷明显降低，梗阻已解除，患者虽然日后还需要结合震波碎石，运动排石，抗炎处理等综合治疗，就效果而言，目前疗效佳，密切随访中。

F8.5/12mPCNL治疗较小的肾结石，可以利用水流将粉碎的结石冲出，但肾盂内压较高，容易感染，应加强围手术期的抗感染治疗。

有些肾结石呈鹿角状深入输尿管，逆行输尿管置管无法顺利进入肾盂，只能通过引线拔除未到位的输尿管支架管，从经皮肾造瘘处顺行置管。

一般需要根据具体结石的大小来决定经皮肾穿刺通道的选择

有些结石硬度很大CT值达1245，此类结石利用大功率钬激光的爆破效应可以加快碎石效率

肾盂结石嵌顿在输尿管肾盂连接部引起肾盏扩张积水，肾实质萎缩

质地坚硬结石呈现出深黑褐色

小功率钬激光打在质地坚硬的结石上只呈现出一个白点

利用大功率钬激光将结石爆破裂解，利用微通道冲出集合系统

清除结石后显露的狭窄的肾盏颈口

由于嵌顿结石梗阻时间太长，肾实质萎缩塌陷

对于梗阻时间很长的结石术后容易发生感染，从而引起患者发热，所以发现结石应该尽早治疗

对于一些年轻医生来说不要将下面的一些脂肪颗粒、肾外组织、假道内壁组织误认为结石

PCN时往往需要避免经肾盂穿刺，由于没有肾实质的压迫，往往容易尿外渗，造成腹胀，发热等现象。

一定需要沿着导丝寻找正确的经皮肾通道，方能进入肾盂肾盏等集合系统。

有些结石硬度很高，即使是五代EMS超声碎石进展也很慢，而且能量过大结石爆裂对肾镜的镜头损伤很大，容易造成镜头碎裂进水等情况，往往这种情况下可结合钬激光、取石钳联合清石。

有些经皮肾镜的患者术后行软镜二期治疗也会诱发动静脉瘘开放引起出血，术前需仔细筛选血凝指标排除血友病等血凝异常情况

另外，一些患者术后短期复查有时会发现气体和血块，一般三个月以上基本会吸收

对于肾脏上极的结石有时需要经11肋穿刺，容易引起气胸、胸腔积液，必要时需要积极行胸腔闭式引流治疗

有些经皮肾镜手术时不仅要清除已形成的结石，还需要清除正在形成的结晶。

开展右肾复杂性铸型结石分腿俯卧位下五通道双镜联合超声碎石术

对于一些基层医院缺少新型五代EMS的标准通道经皮肾镜超声碎石清石等设备时，不要轻易使用微通道进行结石负荷量大的铸型肾结石碎石治疗，以免因无法顺利清石，造成大量结石残留。

有些患者十年前外院做过PCNL大出血后进行过DSA介入治疗，结石再次复发，复查发现当年介入治疗留置的微弹簧圈仍清晰可见。

有些铸型结石还有可能由于梗阻和感染情况的不同，形成上半部分为感染性结石，下半部分为含钙类结石的奇特情况。

全膀胱切除回肠膀胱术（Brick膀胱）术后静脉肾盂造影提示左肾上盏结石

很多结石X线片显示质地均一，其实大部分结石都是混合性结石。

有时PCNL或软镜术后肾周有血肿形成机化，除了内支架和肾周引流以外，清除血肿减压也是可取的方法之一。

总之，经皮肾镜取石术（PCNL）相对于患者来说是一项收益很大，风险很高的手术，值得医患双方高度重视，尤其需要重视出血、感染、水吸收的高危因素的发生与发展。