痛风及高尿酸血症诊治中的注意事项

2016-04-26医学界风湿免疫频道

哪些患者需要采取降尿酸治疗措施呢？

具备下面这些情况的任何一种都需要开始降尿酸治疗：

1.血尿酸≥420μmol/L（男）或≥360μmol/L（女），同时合并心血管疾病或者心血管危险因素的（高血压、高血脂、糖尿病、冠心病等）；

2.尿酸≥420μmol/L（男）或≥360μmol/L（女），无心血管危险因素，经3个月生活方式干预血尿酸仍不达标的；

3.尿酸≥540μmol/L，不管有无心血管危险因素均开始降尿酸治疗；

4.痛风急性发作缓解2周后；

5.痛风急性发作，足量抗炎治疗同时；

6.慢性关节炎抗炎治疗同时。

准备开始降尿酸治疗前需要做哪些检查？

1.HLA-B5801基因筛查：此基因阳性发生别嘌醇超敏反应的几率大，因此打算应用别嘌醇降尿酸治疗前需要查HLA-B5801基因，一旦阳性不能服用别嘌醇；

2.泌尿系B超：明确有无泌尿系结石及多囊肾、马蹄肾、较大肾囊肿、肾积水等，一旦有这些情况不适合服用促进尿酸排泄的药物，如苯溴马隆；

3.肝肾功、血脂、血糖：指导降尿酸药物的选择和用量，同时治疗高尿酸血症和痛风的伴发疾病，如血脂异常、糖尿病、脂肪性肝炎等；

4.尿常规：有无蛋白尿、血尿、低比重尿及了解尿pH值，观察有无肾脏损伤及是否需要服用碱化尿液的药物；

5.24小时尿酸排泄量或尿酸排泄分数：进行高尿酸血症的病因分型，决定是选择抑制尿酸合成的药物还是促进尿酸排泄的药物；

6.测血压：协助诊断是否合并高血压或者原有高血压控制情况，指导降压药物的选择；

7.血常规：了解是否存在白细胞、血小板减少及减少的程度，指导降尿酸药物的选择；

8.关节的影像学检查：如X线、CT、磁共振、双源CT、超声等，明确关节及骨骼的损伤程度，痛风石沉积的部位、体积及治疗后的变化。

服用降尿酸药物血尿酸正常后是否还需要继续用药？

高尿酸血症和糖尿病、高血压等慢性疾病是一样的，只能控制不能根治。降尿酸治疗相对要比降糖、降压治疗简单一些。降尿酸药物起效快，一般用药3——5天血尿酸就会下降，但停药后血尿酸会在短时间内再次升高，因此为了预防痛风的急性发作及高尿酸的靶器官损伤，降尿酸治疗如降压、降糖治疗一样需要长期进行，甚至终身治疗，维持血尿酸长期稳定达标是降尿酸治疗的关键。

降尿酸治疗的目标是什么？

1.尽可能减少痛风急性发作，减轻痛苦；

2.防止高尿酸血症和痛风的慢性并发症，如关节破坏、肾功能不全等，提高生活质量和延长寿命；

3.实现血尿酸达标：血尿酸＜360μmol/L是所有高尿酸血症和痛风患者的初级目标；有痛风石的患者血尿酸目标为＜300μmol/L；血尿酸低于240μmol/L更有利于痛风石的溶解；

4.防止高尿酸血症对血压、动脉粥样硬化、血糖、血管内皮、脂肪肝、心脑血管疾病的影响。

降尿酸药物有哪些？

目前降尿酸药物主要有3类：

1.抑制尿酸合成的药物：抑制尿酸合成过程中的黄嘌呤氧化酶，从而减少尿酸的生成，降低血尿酸，主要有别嘌醇和非布司他（优立通）。另外还有一些正在研制尚未用于临床的药物，如奥昔嘌醇、托洛司他、BCX4208。在2012的ACR痛风治疗指南中把抑制尿酸合成的药物作为A级推荐，也就是痛风、高尿酸血症治疗首选，尤其是痛风性肾病患者降尿酸治疗的首选。

2.促进尿酸排泄的药物：促进尿酸从肾脏排泄从而降尿酸。主要有丙磺舒和苯溴马隆。

3.促进尿酸分解的药物：我国还没有用于临床。目前国外用于临床的药物有拉布立酶、培格洛替酶。

作为指南一级推荐的非布司他药物该如何正确服用呢？

从40mg开始服用，每2~4周复查尿酸，如血尿酸不达标加量到40~80mg，常用量为40~120mg。轻中度肾功能不全者不需要减少剂量，国内由于上市时间短，对于重度肾功能不全患者用药经验不足。但国外的研究显示，非布司他用于治疗重度肾功不全安全有效，可能需要适当减少用量。