大肠肛门急性大出血

一.定义

大肠肛门急性大出血是指下消化道动、静脉出血量1000ml以上者。

二.临床表现

（1）症状：患者自觉下腹部憋胀、肛门部坠胀难忍，随后大量血便排出，或者直肠肛门部伤口持续大量出血，可伴有头晕、四肢乏力、面色苍白等贫血症状，甚至出现血压下降、脉细数、口渴、尿少、神态改变等急性失血性休克的表现。

（2）体征：腹部检查可有压痛，多集中在下腹部，有时可触及肿块，肛门指检指套染血或脓血，直肠下端及肛门部手术后可见创面出血。

三.病因

（1） 肛门直肠手术后大出血；

（2）溃疡性结肠炎大出血；

（3）结肠、直肠癌大出血；

（4）结肠直肠息肉或多发性息肉大出血；

（5）先天性大肠血管病破裂出血；

（6）肝硬化门脉高压引起的直肠下段静脉曲张破裂出血；

（7）大肠克罗恩病大出血；

四.诊断

（1）专科检查；

（2）电子纤维结肠镜检查；

（3）气钡结肠造影检查；

（4）选择性腹腔动脉造影。

五.治疗

1.卧床休息，禁食，怀疑可能合并上消化道出血时可行胃肠减压，必要时可予少量镇静剂缓解病人恐惧心理。

2.抗感染治疗；

3.输血、输液以纠正血容量不足，补充水、电解质，纠正酸碱失衡，同时严密监测血压、脉搏、体温、尿量，及时了解腹部及血便情况。

4.应用止血剂：可静脉给药，如巴曲酶、氨甲苯酸及维生素K等。左半侧结肠、直肠出血可予去甲肾上腺素4-10mg加入冰盐水100-250ml中保留灌肠。

5.经内镜治疗：根据出血情况可选择经内镜局部喷洒止血药物、局部注射疗法、高频电凝止血、激光止血、微波凝固止血、止血夹止血。

6.电灼、压迫、缝扎治疗：对直肠肛门部的严重出血，还可采用电灼、压迫止血，在直肠镜或乙状结肠镜下，使用浸有肾上腺素的纱条加压填塞，或立止血局部加压填塞。因外伤或手术引起的急性大出血，直接缝扎出血部位止血有效。

7.手术治疗：

（1）大肠肛门大出血经非手术治疗：70%～90%可停止出血，约10%～25%需急症手术治疗，手术治疗指征：1短时间内出血较多，很快出现休克或24h内出血超过1000ml，血液动力学仍难维持稳定者。2大出血不止或止血后又复发者。3大出血合并肠梗阻或肠穿孔者。4已明确出血原因和部位，全身情况较好的青壮年。对于原因不明伴有严重全身疾病和肝硬化，严重心、肺、肾功能不全者，应严格掌握手术适应症。

（2）术中出血定位、定性的方法和原则是：

1根据消化道血液停滞情况来估计出血部位，仔细触摸有无肿瘤、息肉、憩室等易出血的病灶，并仔细触膜系膜边缘动脉处有无震颤等，可在出血部位血管内注入美蓝，若有血液溢入肠腔可使该段肠腔着色而定位。

2术中应用肠钳分段钳夹肠段，有出血部位肠段可发现膨隆现象。

3术中纤维结肠镜检查：从肛门插镜与术者配合对可疑肠段进行仔细反复检查，如有积血和粪便需行吸引或冲洗以免影响观察效果，还可以把手术室变为暗室，以内镜光源作透光检查，对一些血管病变更易明确诊断。

4结肠造口术：作暂时性横结肠双孔或造口，观察是近端或远端出血，可区别左侧或右侧结肠出血，明确出血部位后，可作左半或右半结肠切除。

（3）术式的选择：

1出血肠段切除肠吻合术：对出血部位局限、病灶可切除者为首选术式。

2血管结扎术：对结肠、直肠病变广泛不易控制的大出血，患者全身情况差，不能耐受大手术者可作肠系膜下动脉、髂内动脉或直肠上动脉结扎术，以控制出血。

3肠造口术：肠道弥漫性多发性病变，患者不能耐受彻底手术，可采取病变近端造口术。避免食物对病灶刺激出血，为二期手术创造条件，但止血效果不确切，且当造口段较高时，由于肠内容物的丢失导致水、电解质和营养障碍，只能作为暂时手段。

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