关节镜也能微创切除骨软骨瘤等良性骨肿瘤

背景

骨软骨瘤是骨科最常见的良性骨肿瘤，它是发生在骨表面的骨性突起，其顶端有一软骨帽覆盖。分为单发、多发两种，临床上以单发为多见。单发性骨软骨瘤好发于20 岁以下的儿童和青少年，其中男性青少年较为多见，常表现为缓慢增大的无痛性骨赘。在股骨远端、胫骨近端和肱骨近端的干骺端最为多见，骨盆、肩胛骨、脊柱等部位少见。多发者可有肢体畸形。手术彻底切除是治疗骨软骨瘤的有效方法，术后很少复发，手术切除后的复发率低于2％^[1-2]。传统切开手术具有手术创伤大、恢复慢等缺点，随着微创技术的发展，关节镜手术已成为治疗髋、膝、踝、肩、肘等关节滑膜软骨瘤病的首选方法，但关节腔外的骨软骨瘤切除术文献罕见报道。我院收治股骨远端骨软骨瘤以及骨内动脉瘤样骨囊肿，骨囊肿等患者12例，采用关节镜手术彻底切除，疗效良好。

临床资料

患者主诉患肢偶有疼痛，骨软骨瘤者可扪及皮下肿块，无关节活动受限，无神经、血管功能障碍。均无明显外伤史。骨软骨瘤患者CT均显示位于股骨远侧干骺端股骨远端，呈不规则钙化隆起，其内见密度不均匀。

手术方法

所有患者排除手术禁忌后，全麻或腰硬联合麻醉下行关节镜下股骨远端骨肿瘤切换术。麻醉成功后，患者取仰卧位，与肿瘤对应皮肤体表处的两侧各开1个长约1cm小口作为关节镜入路，用血管钳深入股骨表面，稍分离骨肿瘤及四周骨面软组织，形成一定容积的人工腔隙。在关节镜直视下，仔细分离骨肿瘤四周软组织。可见骨肿瘤以股骨骨皮质为宽基底，向表面突出生长，骨表面有软骨帽覆盖。以髓核钳、刨削刀病变切除瘤体基底部连同覆盖其上的软骨帽，行基底部稍扩大切除，防止术后瘤体复发或恶变、转移。术中辅助C臂透视确保骨软骨瘤彻底切除。术后病理证实为滑膜软骨瘤病。

结果

本文中12例患者术后疼痛症状均消失，关节功能、神经功能、血管功能未受影响，均功能良好。创伤小，恢复快。症状及影像学证实疾病未再复发。

讨论

骨软骨瘤为常见的良性骨肿瘤，恶变率是单发骨软骨瘤为1％～2％，多发为5％～25％^[3-5]。多发于长管状骨干骺端,结合X-ray、CT、MRI片，可见肿瘤顶端有软骨覆盖，典型影像学表现为有蒂或无蒂的骨样突起，皮质和松质与正常骨相连，肿瘤尖端可见透亮软骨阴影，相间不规则钙化伴或不伴有骨化影。骨软骨瘤组织学上分软骨外的纤维膜(afibrousperichondrium)、软骨和骨三层。纤维膜与骨膜相延续，软骨帽厚度常小于2cm，如超过2cm且形状不规则被认为容易恶变^[6]，骨质由骨密质及骨小梁组成，常常为多结节、未成熟的新生骨。

研究认为骨软骨瘤的发病机理是生长板发育异常的结果^[7]，在骺板闭合后骨软骨瘤也停止生长^[8]。故我们认为在不影响患者骨骺生长发育的情况下，即使患者处于生长发育期，发现骨软骨瘤时，在保护患者的骨骺及骺板的前提下即行骨软骨瘤手术切除。多数学者认为，术后复发与病变生长带残留或软骨帽残留有关^[9]。故务必彻底切除病灶，并行基底部稍扩大切除，防止术后瘤体复发或恶变、转移。

因骨软骨瘤常发生在股骨远端、胫骨近端和肱骨近端的干骺端，且可并发滑膜软骨瘤病^[10-11]，故常常需同时行CT及MRI检查以明确诊断避免漏诊^[12]。因为滑膜软骨瘤钙化的游离体可在X线或CT上较清楚地显示，而不完全钙化游离体易被忽视，CT 检查也很难发现没有钙化的软骨性游离体^[13]，单纯 CT 检查会漏诊滑膜软骨瘤，切除骨软骨瘤时中可能会被遗漏。而MRI 可显示骨或软骨的微小病变，亦能显示不完全钙化组织，但单纯行MRI 检查可能会漏诊骨软骨瘤,手术将以移除游离体为主要目的而忽视了以正常骨质为基底的骨软骨瘤。

骨软骨瘤传统切开手术创伤大，术后恢复慢，随着关节镜技术的日益成熟，关节镜逐渐应用于非关节部位的微创切除术，如张文涛主任首创的关节镜下臀肌挛缩松解术^[14]。关节镜手术具有创伤小、美观，术后恢复快等优点，术后当天即可正常活动。且在关节镜直视下操作，可行彻底探查，确切诊断，仔细分离骨软骨瘤与周围的软组织结构，避免血管神经损伤。手术过程中，有时可发现术前影像学检查上并未发现的骨软骨瘤，即使常规术中行C型臂X线机检查，仍需术中需仔细探查，避免遗留。骨软骨瘤彻底切除后，仍应以大量生理盐水行彻底的术区冲洗，避免骨肿瘤碎屑残留。

其他良性骨肿瘤，比如动脉瘤样骨囊肿等，可以同样关节镜进入病灶，刮出瘤体，必要时可以同时植骨。

综上所述，在排除恶性肿瘤的前提下，关节镜手术可以治疗骨软骨瘤等良性骨肿瘤，该手术安全、有效，是治疗该疾病的可靠方法。

[1] Fletcher CD, Unni KK, Mertents F. World health organization classification of tumors. Pathology and genetics of tumours of soft tissueand bone [M]. Lyon: IARC Press, 2002:234-236.

[2]Unni KK, Inwards CY. Dahlin' s bone tumors: general aspects and data on 10 165 cases [M]. Sixth edition. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2009:9-21.

[3] KiviojaA, Ervasti H. KirmunenJ,eta1．Chondrosarcoma inafamilywithmultiple hereditaryexostoses. JBoneJointSurgBr, 2000,82: 261-266.

[4]AhmedAR,TanTS，UnniKK,eta1. Secondarychondrosarcomainosteochondroma: reportofl07 patients. ClinOrthopRelatRes, 2003, (411): 193-206.

[5] ltay M, BayrakciK, YildizY, eta1. Secondarychondrosareomaincartilagebonetumors: reportof32patients. JOrthopSci, 2007, 12: 415-423.

[6] Greger G, Catanzariti AR. Osteochondroma: review of the literature and case report．J Foot Surg, 1992, 31: 298-300.

[7]D’Ambrosia R, Ferguson AB. The formation of osteochondroma by epiphyseal cartilage transplantation, ClinOrthopRelat Res, 1968,(61):103-115.

[8]Scarborough MT, MoreanG. Benign cartilage tumors. OrthopClin North Am. 1996, 27:583-589．

[9] Enneking WF. Musculoskeletal tumor surgery. New York: Churchill Livingstone, 1983, 892-912．

[10] Peh WC, Shek TW, Davies AM, et al. Osteochondroma and secondary synovial osteochondromatosis [J]. Skeletal Radiol, 1999, 28(3): 169-174.

[11] Errani C, Jutte PC, De Paolis M, et al. Secondary synovial chondromatosis in a bursa overlying an osteochondroma mimicking a peripheral chondrosarcoma-a case report [J]. ActaOrthop, 2007, 78(5): 701-704.

[12]Errani C, Jutte PC, De Paolis M, et al. Secondary synovial chondromatosis in a bursa overlying an osteochondroma mimicking a peripheral chondrosarcoma--a case report [J]. ActaOrthop, 2007, 78(5): 701-704.

[13] Testaverde L, Perrone A, Caporali L, et al. CT and MR findings in synovial chondromatosis of the temporo-mandibular joint: our experience and review of literature［J］. Eur J Radiol, 2009，3: 414 -418.

[14]ZHANG WT, WANG Y, WANG ZG. Treatment of the gluteal muscle contracture after intramuscular injections and snapping hip with arthroscopic release. Chinese Journal of Clinical Rehabilitation, 6(12): 1758-59.

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