胆囊结石排石风险评估及对策

胆囊胆石掉入胆总管引起继发性胆总管结石。在胆结石患者中，继发性胆总管结石准确的发病率和患病率并不清楚，但是估计有5%-20%的患者在行胆囊切除术时发现胆总管结石，发生率随年龄而增加。

（1）根据临床症状判断：

提示胆总管结石的临床表现包括：右上腹疼痛及放射至背部、黄疸、胆管炎和胰腺炎。

（2）根据检查结果判断：

经腹右上腹部超声检查和肝功能检查是胆石症患者的首选初始检查。肝功能检查指标上升、患者年龄大于55岁及胆总管扩张都是胆总管结石的预测因素，提示需要进一步评估。

与胆总管胆石有关的主要并发症包括急性化脓性胆管炎、梗阻性黄疸、肝脓肿及急性胰腺炎。因胆总管结石等各种原因造成长期胆道梗阻时，其可能会导致可进展为肝硬化的肝脏疾病，该现象被称为继发性胆汁性肝硬化。虽然在胆管结石患者中很少见，但继发性胆汁性肝硬化最终可导致与其他病因引起的硬化相关并发症。

大多数胆总管结石患者都存在症状，但也有少数患者没有症状。胆总管结石的症状包括右上腹或上腹部疼痛、恶心及呕吐。该疼痛往往比典型的胆绞痛(通常在6小时内缓解)更持久。 有些患者会因胆总管暂时堵塞而出现间歇性疼痛。结石自行排出或取出后，胆总管结石引起的疼痛缓解。

胆总管胆石两大主要并发症为胰腺炎和急性胆管炎。胆源性胰腺炎患者通常还会出现恶心、呕吐、血清淀粉酶和脂肪酶升高(定义为超过正常上限的3倍)，和/或影像学结果提示急性胰腺炎。

急性胆管炎患者常会出现Charcot三联征(发热、右上腹痛和黄疸)和白细胞增多。在重症患者中，菌血症和脓毒症可能会导致低血压和神志改变。

血清丙氨酸氨基转移酶(ALT)和天冬氨酸氨基转移酶(AST)水平通常在胆道梗阻早期升高。随后，肝功能指标通常呈胆汁淤积性升高，包括血清胆红素、碱性磷酸酶及γ谷氨酰转肽酶(GGT)升高，且升高程度大于血清ALT及AST。

肝功能检测指标正常很大程度上可以排除胆总管结石，但肝功能检测指标升高诊断结石的能力有限。肝功能血液检查结果不断改善且症状缓解提示胆总管结石自主排出。

（1）预测指标

●“极有力”的预测指标：

☆ 经腹超声发现胆总管结石

☆ 临床急性胆管炎

☆ 血清胆红素水平大于4mg/dL(68μmol/L)

●“有力的”预测指标

☆ 超声检查发现胆总管扩张(胆囊未切除患者超过6mm)

☆ 血清胆红素水平为1.8-4mg/dL(31-68μmol/L)

●“中度”预测指标

☆ 胆红素水平之外的肝脏生化指标异常。

☆ 年龄大于55岁

☆ 临床胆石性胰腺炎

（2）根据以上预测指标，患者分层为：

●高危

☆ 至少符合1项极有力的预测指标和/或

☆ 两项有力的预测指标均有出现

●中危

☆ 符合1项有力的预测指标和/或

☆ 至少符合1项中度预测指标

●低危

☆ 不符合任何预测指标

（1）高危患者

胆总管结石风险高表明存在胆总管结石的可能性估计大于50%。在这类患者中，适当的初始治疗是以内镜下逆行胰胆管造影(ERCP)移除所有胆总管结石，随后行择期胆囊切除术。

（2）中危患者

中危患者存在胆总管结石的可能性估计为10%-50%。这类患者需通过评估来排除胆总管结石，但他们的风险还不足以直接行ERCP。创伤性较小的胆总管结石检测措施包括内镜超声(EUS)和磁共振胆胰管成像(MRCP）。决定应该首先行哪种检查取决于多种因素，例如是医院有无检查条件、花费、患者相关因素和对小结石的怀疑。

通常最先使用MRCP来检查结石，因为这是无创检查。MRCP为阳性时应行ERCP。在大多数病例中，MRCP为阴性时可行择期胆囊切除术，前提是术前影像学检查发现胆石或胆泥。然而，MRCP结果为阴性但仍对胆总管结石有中至高度怀疑时(如患者的实验室检查结果未改善)，下一步可选择EUS。在很多医学中心，实施EUS的内镜医师可在发现结石时同时行ERCP，但要行后续腹腔镜胆囊切除。

在有条件的中心，如果外科医生熟悉胆管造影或胆道镜技术，则可行腹腔镜胆囊切除术联合术中经胆囊管胆管造影或胆道镜检查取石，而不需要行术前影像学检查，这样可以明显缩短住院时间。

（3）低危患者

低危患者存在胆总管结石的可能性估计小于10%。如果经腹超声发现胆囊内存在胆石或胆泥且患者适合手术，那么患者应行胆囊切除术，而不需要术前或术中胆总管影像学检查。不适合手术的患者可考虑其他治疗措施，如药物胆石溶解。

参考文献

Stain MA, Freeman ML. Choledocholithiasis：clinical manifestations, diagnosis, and management. In: UpToDate, Post TW(Ed). UPToDate, Waltham MA. (Accessed on September 8, 2016)

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