胆结石的预防

发生胆结石风险最高的人群包括：已知有胆泥者、妊娠女性、减肥者、长时间使用奥曲肽或头孢曲松者，长期禁食者。

胆泥常在因其他原因而进行影像学检查时偶然被发现，它常发生在妊娠期间、长期禁食后(如TPN后)和使用头孢曲松的患者中。妊娠期间胆汁性质改变且胆囊排空延迟，早期妊娠的女性胆泥发生率为31%。头孢曲松是住院患者胆泥形成的主要原因，多达40%的头孢曲松经胆汁排泄，胆汁中的药物浓度可达血清药物浓度的200倍。当其浓度达到过饱和时，头孢曲松会与钙形成复合物，并从胆汁中沉淀析出。

有胆泥患者，应该鼓励每日吃三餐，每餐要有足够的脂肪或蛋白质，以确保胆囊有良好的收缩功能。除此之外，膳食应为高纤维、高钙以及低饱和脂肪。也应鼓励这些患者通过规律运动(规律运动本身就能预防胆结石形成)和热量限制来保持较低体重，但也要注意维持营养需求。据估计，每周5次、每次30min的耐力训练可以预防男性中34%的有症状的胆石症病例。相比之下，久坐不动生活方式的女性因胆结石行胆囊切除术的风险增加。

在妊娠结束之后的有胆泥或胆石患者，胆泥和胆结石可能自行溶解，通常没有必要进行预防性处理。然而，除了以上膳食推荐外，也可用胆汁酸疗法治疗发生疼痛和/或胆汁淤积(认为由胆泥导致)但没有非结石性胆囊炎及严重并发症相关证据的患者，然后通过系列超声检查随访以确认胆泥已被清除。

减肥者在体重急剧减轻阶段，胆结石发生风险最大，一旦患者体重平稳，风险就会降低。研究表明，接受减肥手术者胆结石形成的风险高达35%-70%。因此，现在很多接受减肥手术的患者都进行胆囊切除术。

近些年，减重手术后的患者使用预防性胆汁酸治疗已经受到越来越多的关注。研究表明，熊去氧胆酸对体重急剧减轻且没有接受预防性胆囊切除术的患者有显著益处。另一方面，使用熊去氧胆酸治疗并不总是能成功，可能是因为患者依从性较差。

胆管结石分原发性和继发性二种。继发性胆管结石的预防主要是针对胆囊结石继发胆管结石的高危患者，对有手术适应证的胆囊结石患者早期行胆囊切除是权宜之策。

由于原发性胆管结石病因的不确定性，目前尚难做到一级预防。

这些患者通常因其它原因行超声检查而被发现有胆结石。虽然膳食调整及胆汁酸治疗可以溶解胆结石，并且能阻止胆结石的进一步进展，但是，几乎没有证据表明药物治疗符合成本效果或应用于这种情况。目前，不需要对无症状性胆结石进行干预。

成功溶石治疗后有症状的胆结石复发仍然是一个主要问题，因为胆囊还保留在原位，并且当前选择溶石治疗的患者常常不适合手术。经过药物溶解治疗的胆结石患者，如不采取措施，大约60%的患者会复发胆结石。在这种情况下，再次治疗可能会有效。复发的胆结石通常不典型。即使以前为钙化胆结石的患者，复发的胆结石通常在CT上透亮，富含胆固醇，而且可能适合胆汁酸疗法。

预防胆结石复发可能比治疗复发胆结石更有效。预防胆结石复发的方法包括饮食和其他生活方式的改变，以及持续胆汁酸治疗。长期的胆汁酸治疗可能预防胆结石的进一步复发以及胆结石症状的发生，但是费用较高。

目前经评估，阿司匹林和其他非甾体类抗炎药对胆结石有治疗作用。研究认为，这些药物通过抑制黏蛋白分泌和改变胆囊黏膜功能而发挥作用。这些药物在人体中的效力还未很好地确定，因此，目前不推荐使用。

对于那些医学状况不允许行胆囊切除术的患者，或者由于缺乏可逆的易感特征而胆结石复发风险保持较高的患者，可以使用长期胆盐疗法。

超过30%的胆管结石患者术后结石复发，甚至那些结石可完全清除的患者中也有复发。出现这种情况的几率不定，但更可能发生在有肝内胆管狭窄的患者中。一般而言，大多数患者应进行定期监测以确定是否出现结石复发。通常在最初每3-6个月采取连续右上腹超声检查以进行监测，之后根据临床指征降低检查频率。症状复发的患者进行ERCP，可能同时行治疗干预。

熊去氧胆酸(UDCA)或其他预防性措施(如抗生素治疗)是否可以降低结石复发风险还不明确。UDCA对溶解大多数患者存在的结石无显著作用，因为这些结石主要由胆红素钙而非胆固醇组成。但研究提示，结石成分分析显示是胆固醇结石的患者有可能获益于UDCA。通常加用UDCA[20mg/(kg·d)]，因其可能增加胆汁流、降低胆汁黏滞性以及减少结石形成的可能性。在动物研究中熊去氧胆酸增加富含碳酸氢盐的胆汁流，对人类很可能也是如此。

参考文献

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Lee H, Kowdley KV. Recurrent pyogenic cholangitis.

Nines D. Patient selection for the nonsurgical treatment of gallstone disease.

In: UpToDate, Post TW(Ed). UPToDate, Waltham MA. (Accessed on September 10, 2016)

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