婴幼儿血管瘤

婴幼儿血管瘤是最为常见的婴幼儿良性肿瘤，发病率各家报道不一，一般认为约3‰－1％。血管瘤可分布于全身，但相对好发于面颈部。男女发病比例悬殊，约1：3～5。

【发病机制】

血管瘤的发病机制目前尚不明确，其增殖和消退现象仍没有得到很好的阐释。有关血管瘤发生存在各种理论：成血管细胞理论、胎盘起源理论、血管发生失衡理论、细胞因子调节通路的突变理论、发育区缺陷理论、血管瘤形成中非内皮细胞理论、免疫与炎症学说等。而血管瘤的消退则被认为与下列因素有关：

细胞成分改变、细胞因子的表达改变、细胞凋亡等。随着血管瘤特征性的流行病学、基本生物学和细胞学信息的不断积累，其增长和消退机制的研究已经有显著的进展。由于缺少理想的动物模型对研究的深入有一定阻碍。目前的研究热点仍集中在成血管细胞、胎盘种植、血管生成失调以及发育缺陷方面，但对血管瘤消退机制研究甚少，未来的研究应着眼于此，这对于血管瘤的早期预防，特异性的干预治疗提供新思路，并为血管发育生物学的研究开辟新的视野。

【临床表现】

血管瘤的自然病程可分为：增生期、稳定期和消退期。初发时多表现为蚊咬状或针尖样红点，也可出生时即为片状红斑，生长速度有的十分缓慢，有的则能在数周内侵犯大片正常组织和器官，严重时几乎可累及整个面部，造成严重外观畸形和功能障碍。其典型外观为鲜红色隆起的质韧肿块，界限清楚，压之不退色。若病灶完全位于皮下组织，则表现为皮下的蓝紫色包块，而无鲜红色皮损。当全身不同部位出现2个或2个以上的病灶时，称为多发性血管瘤。在经历了约一年的增生后，病灶生长停滞，进入稳定期。当病灶中央开始逐渐发白，并融合扩大时，肿块开始变软时，即提示进入消退期。退化后可遗留色素沉着、瘢痕形成、毛细血管扩张以及纤维和脂肪沉积。

【治疗】

原则：治疗方法应该：安全、快速起效，无创（或微创），无继发畸形。

传统治疗方法：

1. 激素治疗：皮质类固醇激素可口服或瘤体内注射来治疗血管瘤。口服用药主要用于体积较大或增生迅速的病灶，而对于十分局限的小面积病灶，则可选择局部注射。早期疗效表现为肿瘤停止生长，而非即见消退，治疗导致血管瘤提前进入稳定期和消退期，表现为瘤体变软，表面开始发白，出现皮面皱褶，生长停止等。其有效率在85%左右。但容易出现出现肥胖等并发症，特别是影响疫苗的使用。

2.抗肿瘤药物局部治疗：局部注射抗肿瘤药物在临床应用也比较广泛，其中报道最多的是平阳霉素，对增生期的血管瘤也有明显的治疗作用。在较低浓度下注射治疗的确能阻抑血管瘤的增生，但若浓度过高，可导致注射部位正常组织的纤维化或坏死，尤其对浅表的病灶更应注意。因此，治疗不应求迅速“治愈”，而应以抑制增生为目的，确保治疗不引起包括色素改变和疤痕增生等在内的多种影响最终外观的不良反应，最严重的并发症是过敏、死亡！

3.放射治疗（包括放射性核素敷贴治疗）：增生期血管瘤的血管内皮细胞处于幼稚的增殖状态，对放射治疗有较高的敏感性，经治疗后血管生成停止，毛细血管变性闭塞，出现类似消退的表现，效果较为可靠和客观。但可能出现局部皮肤色素改变，尤其是色素减退、疤痕形成和毛细血管扩张等并发症，导致了对消退后皮肤最终效果的影响。剂量过大的放射治疗，甚至可导致骨生长中心的阻抑、深部组织损伤及慢性放射性皮炎等并发症。目前应用已经较少。

4.激光治疗：其原理主要是依赖激光的选择性光热作用。选择性光热作用是指利用毛细血管内血红蛋白在580nm波长附近存在吸收高峰而周围组织吸收热量较少的特性，以及利用脉冲间期散热的原理，实现对血红蛋白较高选择性的热凝固作用，最终导致血管闭塞。治疗首选脉冲染料激光（585nm），一般较少发生继发的疤痕形成和色素改变，但由于在此波长范围内的可见光的实际穿透能力较弱，往往小于1.5mm，不能作用于大多数草莓状血管瘤的全层病灶，因而不能作为主要的治疗方法，仅用于表浅、面积较小且生长缓慢或已停止的部分草莓状血管瘤，并以不形成任何疤痕及永久色素改变为前提，因此目前只有在合适的病例，由有经验的人员进行操作才能满足这一要求。此外，Nd:YAG、CO2激光等非选择性光热作用进行的治疗，应趋淘汰，因为当病灶消退后，可能会看到治疗后留下的凹陷性瘢痕。

近几年出现的一些新的治疗方法：

1. 口服如普奈诺尔（β受体阻滞剂）：口服普萘洛尔治疗婴幼儿血管瘤，最早在2008年，有法国医生使用，随后全球风靡。对于严重的婴幼儿血管瘤口服该药，可使增生期血管瘤在短期内出现明显的消退，目前已逐渐成为该病的一线治疗药物，但其不良反应等尚需大样本和多中心的临床研究来确证，我国FDA及美国FDA目前均未批准其治疗的合法性，但治疗效果确实显著。

2. 对于表浅的婴幼儿血管瘤:

近来采用外涂咪喹莫特乳膏（一种新型免疫调节剂），可抑制小面积和表浅病灶的增生，并加速消退，但要防止瘤体表面皮肤出现溃疡而遗留瘢痕。对于同样的病例，有人采用外涂马来酸噻吗洛尔滴眼液治疗，取得更好的治疗效果，而且副作用更小。

3. 手术治疗：主要用于以下两种情况：

①血管瘤位于较为特殊的部位，如上下睑、外鼻或嘴唇，可能造成明显功能障碍，如弱视、斜视、呼吸不畅或进食困难时，可考虑手术全部或部分切除，以改善功能。

②.血管瘤消退后所遗留的皮肤松弛、纤维脂肪沉积和组织器官移位，可通过手术进行整复。

观察.随访：对于增殖很不明显或已进入稳定期、消退期的血管瘤，不要过于积极的进行治疗。因为自然消退所留下的是基本正常的皮肤结构，消退后甚至有时难以察觉，即使残留了松弛的表面皮肤，也易于通过后期整形而得到矫正。相比之下，如果选择非特异的、损伤较大的治疗手段，则可能不仅对病灶缩小无效，反而造成疤痕或色素改变等不良后果。因此，对于不便手术或术后外观不良的消退期病灶，以及预计生长较缓慢，甚至已经接近静止的增生期血管瘤，随访是一种较理想的选择。 但患儿家属一般比较焦虑，不容易接受，要细心解释病程，预后等，以取得理解。

【总结】对于婴幼儿血管瘤的治疗，最为重要的一点还是准确的诊断，只有准确的诊断，才能得到合理、恰当的治疗。