当支架遇到溃疡——卜医生讲心脏病

心血管病多学科协作诊疗模式（multidisciplinary teamwork，MDT）是针对复杂心血管疾病，依托多学科团队，制定规范化、个体化、精准性的综合诊疗方案，竭力为患者提供最佳服务，以获得最佳疗效。近日一位男性62岁患者，曾经在2003年因胸闷胸痛在香港植入支架一枚，半月前开始出现胸骨后、心前区部位疼痛伴有后背放射痛，3月前胃肠镜检查发现胃溃疡；5年前行直肠息肉摘除术，有糖尿病史25年，高血压病史20年，吸烟40余年。患者入院后，根据病史和症状体征，发现该患者具有心血管疾病、消化道疾病和糖尿病等多种疾病，虽然在香港、北京、美国多所医院进行会诊，均没有给与全面和完整的诊断和治疗方案，为了给患者一个全面的诊治方案，我们组织了一次多学科协作会诊。

需要解决的问题主要有：

一、此次胸闷、胸痛的病因是什么？是否为支架术后再狭窄？或是其他血管堵塞？

二、冠心病需要介入治疗的患者，有消化道溃疡的情况下，如何选择治疗方案？

三、服用抗血小板药物的患者，胃肠镜检查前如何准备？

心内科教授：这个患者为中年男性，曾经在13年前因胸闷胸痛在香港医院行冠脉造影，当时手术中见左前降支有重度狭窄，放了一个药物支架，术后一直服用波立维、他汀等药物治疗，病程中因为有黑便停用阿司匹林。半月前又开始出现胸骨后、心前区部位疼痛，伴有后背放射痛等症状，虽然心电图未发现明显ST-T异常，但是由冠状动脉堵塞引起的心绞痛可能性是存在的，依据是患者有多年的糖尿病史，血糖控制不理想，同时抽烟情况也比较严重，至今没有戒烟，加上工作繁忙和生活不规律，这些都是导致冠心病的危险因素。从我院刚刚做的冠脉CTA图像看，病人的左前降支近段的支架内未见明显狭窄，左回旋支和右冠状动脉及其主要分支都显示良好，没有看见明显斑块和管腔狭窄。根据CT结果分析，患者此次胸痛有可能不是心肌缺血引起，暂时不需要做冠状动脉造影手术，积极治疗危险因素，比如戒烟和控制血糖、调整生活方式等，同时先处理消化道疾病，继续抗血小板、抗动脉粥样硬化等药物治疗，同时密切随访。

消化科教授：从外院胃镜照片来看，这个病人的胃溃疡发生在贲门附近，食道下段，胃食管返流也可以看到，这种类型的胃溃疡引起的疼痛有时候与心绞痛需要鉴别，这个患者既往有冠心病病史，已经安装支架治疗，两者均可以引起胸骨后心前区的疼痛，临床上鉴别比较困难。患者长期服用波立维抗血小板和奥美拉唑抗酸治疗，波立维广泛用于支架植入术后的患者中，质子泵抑制剂包括奥美拉唑，泮托拉唑，雷贝拉唑等，也被广泛用于双联抗血小板治疗所致的药物性胃粘膜糜烂及出血事件的保护治疗，国外共识对于需要使用氯吡格雷有高风险的胃肠道病变患者，优先选择泮托拉唑或雷贝拉唑，所以对于这个病人，建议把奥美拉唑改成雷贝拉唑或泮托拉唑，同时服用胃粘膜保护剂达喜。患者曾经有肠息肉摘除史，肠息肉有腺瘤性息肉、炎性息肉、增生性息肉等类型，腺瘤性息肉不及时治疗，有可能发展为结直肠癌，而炎性息肉和增生性息肉一般不会发生癌变。在结直肠癌高发的欧美国家，从50岁开始，建议每5年做一次完整的结肠镜检查，对于有结直肠癌、息肉或长期溃疡性结肠炎的病史或家族史的人，可能需要每一年做结肠镜筛查。鉴于上述情况，对于这个患者应该复查一次胃肠镜检查，看看胃溃疡的愈合情况和肠息肉有没有变化。

放射科教授：冠脉CTA是经静脉注射造影剂后利用螺旋CT扫描再经过计算机处理重建，得出的心脏冠状动脉成像的一种检查方法，可以观察冠状动脉狭窄或钙化，对于冠状动脉斑块还可以区分软斑块和硬斑块，因此成为冠心病筛查和手术后复查的很好手段。从我院刚做的冠脉CTA图像和三维重建图像看，患者的左冠状动脉主干光滑显示良好，左前降支和主要分支显示清晰，左前降支近段可以看见支架影，支架内未见异常密度影，左前降支近端可以看见低密度斑块及钙化斑块形成，管腔狭窄小于25%，远端血管显影良好；右冠状动脉及其主要分支显示良好，没有看见明显斑块和管腔狭窄。

意见总结：心脏病患者以中老年多见，很多患者合并有除心脏病以外的多种疾病，比如糖尿病、脑血管疾病、肾脏病和消化道疾病，此次收治的这个病人，除了心内科的冠心病、高血压，还有胃肠道溃疡、胃肠道息肉、糖尿病等疾。冠心病支架术后出现胸疼，如果合并有消化道溃疡时，首先选择无创冠脉CTA检查，了解冠脉狭窄和支架情况，在血管病变不严重的条件下，优先治疗消化道溃疡，待溃疡愈合后再行进一步介入治疗；冠心病合并胸痛，应该考虑到食道返流、胃溃疡的可能，因为冠心病药物治疗易导致药物性胃粘膜糜烂；肠胃镜检查前，评估停用抗血小板药物风险，一般停药3-5天可以做胃肠镜检查。