神经介入必读：卒中血管内治疗指南汇总（二）

四、急诊血管成形术

推荐意见：

1.急诊颅内外血管成形术和/或支架植入术的有效性尚不肯定（Ⅱb类，证据水平C）。

2.在某些情况下可以考虑使用血管成形术和/或支架植入术，如治疗颈部动脉粥样硬化或夹层导致的急性缺血性卒中（Ⅱb类，证据水平C）。

3.了解患者术前是否接受规范的抗血小板治疗，未接受规范抗血小板治疗的患者乎支架术前1h次口服（或经胃管）阿司匹林300mg+氯匹格雷300mg。

4.术中严格控制血压，预防过度灌注综合征及低灌注。

5.术后氯吡格雷75mg/d，持续至少3个月，阿司匹林10mg/d，持续6个月以上。

6.机械取栓后，TICI分级<2b级，可考虑血管成形术，包括球囊扩张及支架植入术（i类，证据水平c）。< span="">

麻醉

目前缺乏临床研究证据支持麻醉方式选择。

建议：根据患者生命体征、意识状况及手术配合程度，选择局麻或全麻，密切关注患者血压、血容量变化。

术后的监护及处理

建议：

尽可能将患者收入重症监护室病房或者卒中单元进行监护；

2.观察动脉穿刺局部敷料是否清洁干燥，同侧足背动脉搏动是否正常，溶栓12h内观察记录：1次/2h,12-24h内；1次/3h；

3.定期进行神经功能评估。术后12小时内，NIHSS评分每30分钟一次；术后12-24小时内，NIHSS评分每2小时一次，如果出现严重头痛、高血压、恶心或呕吐，应随时NIHSS评分，并行头颅CT检査。

4.血压的监测及控制：目前临床应用多参数监护仪对患者的生命体征进行连续动态监护。溶栓前收缩压<180mmhg，舒张压<100mmhg，对于溶栓后血管再通较好（tici>2b级）或者行血管成形术和/或支架植入术的患者，为预防过度灌注综合征：血压控制<140/90mmHg，高危患者<120/80mmHg；同时，血压过低会影响血流灌注，导致脑缺血或溶栓后血管再闭塞以及其他重要脏器缺血的症状，因此，要避免血压过低。对于卒中后低血压的患者要积极寻找和处理原因，必要时可采用扩容升压措施。

5.血糖的控制：约40%的患者存在脑卒中的高血糖，对预后不利，应对高血糖进行控制；而卒中后低血糖发生率较低，但低血糖可导致脑缺血损伤和水肿加重，要尽快纠正低血糖。推荐血糖超过11.1mmol/L时给予胰岛素治疗，血糖低于2.8gmmol/L时给予10%-20%葡萄糖口服或注射治疗。

6.抗凝药、抗血小板治疗前应复査头颅CT；河司匹林等抗血小板药物应在溶栓24小时后开始使用（b类，证据水平B），对阿司匹林耐受者，可以考虑选用氯吡格雷等抗血小板药物治疗。溶栓后的抗凝治疗尚无定论，不推荐无选择的早期进行抗凝治疗，少数特殊患者，在谨慎评估风险、效益比后慎重选择，并且应在24h后使用抗凝剂；

7.对于术后脑灌注不足的患者，建议扩容治疗；

8.神经保护药物的疗效与安全尚需开展更高质量临床试验进一步证实（Ⅰb类，证据水平B）；亚低温作为神经保护治疗可能有效地手段，需进一步临床研究证实。

并发症及处理

建议：

1.再灌注损伤：建议术后TCD监测，严格控制血压，严重再灌注损伤，脑水肿明显者，建议行去骨瓣减压术（参考神经外科诊疗常规）；

2.穿刺部位相关并发症：依据神经介入诊疗常规执行；

3.颅内出血：依据神经外科相应指南执行。

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2014 急性缺血性脑卒中血管内治疗中国专家共识

制定者：

中华预防医学会卒中预防与控制专业委员会介入学组

急性缺血性脑卒中血管内治疗中国专家共识组

一、适应证和禁忌证

（一）适应证

1．年龄18～80岁。

2．临床诊断缺血性卒中，神经系统功能症状持续30min以上且在治疗前未缓解。

3．发病时间8h内、后循环可酌情延长至24h。

适合动脉溶栓患者的时间窗：前循环发病6h以内，后循环可酌情延长至24h（症状出现时间定义为患者能够被证实的最后正常时间）。

4．CT检查排除颅内出血，且无大面积脑梗死影像学早期征象或低密度影（前循环未超过大脑中动脉供血区1/3，后循环未超过脑干体积1/3）。

5．多模式或多时相（或单项）CT血管成像/磁共振血管成像(CTA/MRA)检查证实责任大血管狭窄或闭塞。

6．患者或患者的法定代理人同意并签署知情同意书。

（二）禁忌证

1．有出血性脑血管病史，活动性出血或已知有出血倾向者。

2.6个月内有严重致残性卒中[改良Rankin量表评分(mRS）＞3分]或颅脑、脊柱手术史。

3．卒中时伴发癫痫。

4．血管闭塞的病因初步判定为非动脉粥样硬化性，如颅内动脉夹层。

5．患者存在可能影响神经和功能评估的精神或神经疾病病史。

6．可疑的脓毒性栓子或细菌性心内膜炎。

7．生存期预期＜90d。

8．已知颅内出血(ICH)、蛛网膜下腔出血(SAH)、动静脉畸形(AVM)或肿瘤病史。

9．既往最近3个月内存在增加出血风险的已知疾病，如严重肝脏疾病、溃疡性胃肠疾病、肝脏衰竭。

10．过去10d内有大型手术，显著创伤或出血疾病。

11.未能控制的高血压，定义为：间隔至少1Omin的3次重复测量确认的收缩压＞185mmHg或舒张压≥110mmHg。

12.肾衰，定义为：血清肌酐＞2.0mg/dl(177μmol/L)或肾小球滤过率(GFR)＜30ml/（min•1.73m2）。

13.血小板计数＜100000/mm3。

14.血糖水平＜2.8mmol/L或＞22.2mmol/L。

15.患者正在接受口服抗凝药物治疗，如华法林，且国际标准化比值(INR)＞1.5；或在48h内使用过肝素且活化部分凝血酶时间(APTT)超过实验室正常值上限。

16.临床病史结合过去的影像或临床判断提示颅内梗塞为慢性病变。

17.无股动脉搏动者。

二、血管内治疗方法

（一）动脉内溶栓

推荐意见：

1．发病6h内由大脑中动脉闭塞导致的严重脑卒中且不适合静脉溶栓或对静脉溶栓无效的患者，经过严格选择后可在有条件的医院进行动脉溶栓；对于后循环动脉闭塞导致的严重脑卒中且不适合静脉溶栓或对静脉溶栓无效的患者，可相对延长时间窗至24h。

2．动脉溶栓后良好的临床预后高度取决于治疗开始时间，对适合进行动脉溶栓的患者，治疗的关键在于快速启动患者的筛选、转运及多学科参与的“绿色通道”或临床路径。

（二）血管内机械开通（使用支架取栓、血栓抽吸及其他方法）

推荐意见：

1．对谨慎选择的发病时间8h内的严重卒中患者（后循环可酌情延长至24h），仅推荐在有条件的单位能够在快速影像学指导下，由有经验的神经介入医师施行血管内机械开通治疗，但改善患者预后的效果尚不肯定，需要根据患者个体特点决定。

2．新一代支架取栓装置总体上要优于以往的取栓装置。

（三）血管成形术

推荐意见：

1．对谨慎选择的发病时间8h内的严重卒中患者（后循环可酌情延长至24h）、动脉溶栓失败的患者或不适合行血管内取栓治疗、合并颅内动脉基础狭窄的患者，仅推荐在有条件的单位由有经验的神经介入医师施行急诊血管成形术或支架植入术治疗，其疗效仍需进一步随机对照试验证实。

2．非选择性患者进行紧急颈动脉颅外段或椎动脉血管成形术/支架置人的效果未经证实，仅限用于特定的情况，如动脉粥样硬化性责任血管颅外段高度狭窄或夹层引起的急性缺血性卒中。

三、手术操作原则

（一）麻醉方式的选择

根据导管室条件、医生经验及患者的配合程度可以选择全身麻醉或局部麻醉。

（二）介入治疗方法

根据医生经验、病变特点及患者具体情况可以选择动脉内溶栓、血管内机械开通（机械性取栓、血栓抽吸等）或血管成形术。推荐血管内介入治疗前快速行主动脉弓及全脑血管造影，了解血管狭窄或闭塞部位、前向血流（mTICI分级）及侧支代偿情况等信息。

（三）围手术期用药及其他注意事项

1.动脉内溶栓药物选择包括尿激酶和rt-PA，最佳剂量和灌注速率尚不确定，推荐动脉使用尿激酶总剂量不超过80万IU，1万～2万U/min；rt-PA总剂量不超过40mg，1mg/min，每5～10分钟造影观察血管再通情况，以最小剂量达到血管再通标准为宜。

2.对使用血管内机械开通治疗的患者，可于术后开始给予持续抗血小板治疗；对需要行血管成形术的患者，可于术前或植入支架后即刻给予阿司匹林300mg及氯吡格雷300mg的负荷剂量口服或鼻饲，术后持续给予阿司匹林100～300mg/d及氯吡格雷75mg/d 1～3个月。

3.急诊血管内治疗术中肝素的使用剂量尚有争论，推荐参考剂量：50～70 IU/kg体重，静脉团注，维持激活凝血时间(ACT)200～300s。

4．围手术期血压管理：推荐血管内开通治疗前血压应控制在180/105mmHg以下；血管内开通治疗后，血压降至合理水平。

5.术后置于神经监护病房(NICU)，至少24h心电、血压监护，24h内复查头CT和脑血管检查[经颅多普勒(TCD)、MRA、CTA或数字减影血管造影(DSA)]，同时神经系统全面体格检查(NIHSS)。

血管内治疗并发症处理方案。

推荐意见：

1．急性缺血性卒中的血管内介入治疗（包括动脉溶栓、血管内取栓、血管成形术等），应该在设备完善、技术力量较强的卒中中心，由有经验的神经介入医师组成的团队，在尽可能短的时间内，完成患者的选择、评估和血管内治疗操作。

2．设备选择新一代支架取栓装置总体上要优于以往的取栓装置。

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美国更新急性缺血性卒中血管内治疗指南2015

制定者：

美国心脏协会（AHA）和美国卒中协会（ASA）

满足以下条件的患者可以接受血管内治疗（stent retrievers）：

（1）卒中前mRS评分为0分或1分；

（2）急性缺血性卒中；

（3）发病4.5小时内接受rtPA溶栓；

（4）梗死是由颈内动脉或近端大脑中动脉M1段闭塞引起的；

（5）年龄≥18岁；（6）NIHSS评分≥6分；

（7）Alberta卒中项目早期CT（ASPECTS）评分≥6分；

（8）发病6小时内开始治疗。

指南中指出，缩短从出现症状到血管内治疗再灌注的时间能够获得更好的预后。为了确保获益，应尽早治疗，在发病6小时达到再灌注（溶栓）血流2b/3级。而发病6小时以后血管内治疗的有效性还不确定。

发病6小时以内的、溶栓禁忌的前循环梗死患者，给予血管内治疗（stent retrievers）是合理的；闭塞血管为大脑中动脉M2或M3段、大脑前动脉、椎动脉、基底动脉或大脑后动脉的患者，在发病6小时内给予血管内治疗（stent retrievers）可能是合理的。

符合下列条件的发病6小时以内患者血管内治疗可能也是合理的：

（1）颈内动脉或大脑中动脉近端M1段闭塞；

（2）卒中前mRS评分＞1分；

（3）ASPECTS评分＜6分或NIHSS评分＜6分。

有证据表明，stent retrievers优于机械血栓清除治疗，但是有些患者采用除stent retrievers之外的机械血栓清除装置可能是合理的。

此外，指南还建议：血管内治疗需要在有经验的卒中中心快速进行脑血管造影，并需要合格的神经介入医生。

推荐意见（全）：

（一）血管内治疗

1. 符合静脉rtPA溶栓的患者应接受静脉rtPA，即使是正在考虑血管内治疗（ I; A）。（同2013版指南）

2. 满足下列条件的患者应接受stent retriever血管内治疗（ I; A）。（新推荐）

（a）卒中前mRS评分为0分或1分；

（b）急性缺血性卒中，发病4.5小时内根据专业指南接受了rtPA溶栓；

（c）梗死是由颈内动脉或近端大脑中动脉M1段闭塞引起的；

（d）年龄≥18岁；

（e）NIHSS评分≥6分；

（f）ASPECTS评分≥6分；

（g）能够在6小时内开始治疗（腹股沟穿刺）。

3. 正如静脉rt-PA治疗，缩短从出现症状到血管内治疗的时间与改善预后明显相关；为了确保获益，应尽早达到再灌注TICI 2b/3级并在发病6小时内给予血管内治疗。（ I; B-R）。（对2013版指南进行了修订）

4. 对于颈内动脉或大脑中动脉近端M1段闭塞的急性缺血性卒中患者，在发病6小时之外给予血管内治疗的获益是不确定的（ IIb; C）。需要更多的随机试验数据。（新推荐）

5. 对于精心选择的前循环梗死且有rt-PA溶栓禁忌症的患者，在发病6小时之内进行stent retriever血管内治疗是合理的（ IIa; C）。对于因时间或不因时间（既往有卒中史、严重的头部外伤、出凝血障碍或正在接受抗凝治疗）而存在禁忌症的患者，确定stent retriever血管内治疗疗效的证据尚不充分。（新推荐）

6. 尽管获益尚不确定，谨慎选择的急性缺血性卒中患者接受stent retriever血管内治疗可能是合理的，需符合下述条件：在发病6小时内起始治疗，大脑中动脉M2或M3段、大脑前动脉、椎动脉、基底动脉或大脑后动脉闭塞（ IIb; C）。（新推荐）

7. 对于部分年龄＜18岁、可在6小时内开始治疗（腹股沟穿刺）、大动脉闭塞的急性缺血性卒中患者，stent retriever血管内治疗可能是合理的，但这个年龄段还没有获益的证据（ IIb; C）。（新推荐）

8. 虽然获益尚不确定，符合下述条件的急性缺血性卒中患者接受stent retriever血管内治疗可能是合理的：能够在发病6小时内开始治疗（腹股沟穿刺），卒中前mRS评分＞1分，ASPECTS评分＜6分，或NIHSS评分＜6分，颈内动脉或大脑中动脉近端M1段闭塞（ IIb; B-R）。需要更多的随机试验数据。（新推荐）

9. 不需要在rtPA后观察评估患者的临床反应以获得血管内治疗的良好预后，因此不推荐（ III; B-R）。（新推荐）

10. stent retriever优于MERCI装置（I; A）。在某些情况下使用stent retriever以外的机械取栓设备是合理的（IIb; B-NR）。（新推荐）

11. 使用近端球囊引导导管或大口径远端入路导管而不是颈部引导导管结合stent retriever可能是有益的（ IIa; C）。未来的研究应评估哪些系统的再通率最高而且非目标血栓栓塞的风险最低。（新推荐）

12. 血栓切除术的技术目标应该是动脉造影TICI 2b/3级，以达到最好的功能预后（ I; A）。如果在发病6小时内使用salvage技术进行辅助（包括动脉溶栓）以实现上述造影结果可能是合理的（ IIb; B-R）。（新推荐）

13. 对于近端颈动脉狭窄或完全闭塞的患者，在血栓切除时可考虑血管成形术和支架术，但有效性是未知的（ IIb; C）。未来需要随机试验证实。

14. 采用动脉溶栓进行初始治疗对于谨慎选择的患者（大面积缺血性卒中，发病6小时以内，大脑中动脉闭塞）是有益的（ I; B-R）。然而，这些来自临床试验的数据不能反映当前的实践，包括目前已不可用的溶栓药物。动脉rt-PA的有效剂量尚属未知，而且rt-PA尚未获得FDA批准用于动脉溶栓。因此，stent retriever血管内治疗为一线治疗，而动脉溶栓不是一线治疗（ I; E）。（对2013版指南进行了修订）

15. 谨慎选择的、静脉溶栓禁忌的患者可以给予动脉溶栓，但后果是未知的（ IIb; C）。（对2013版指南进行了修订）

16. 急性缺血性卒中血管内治疗时采用清醒镇静而不是全身麻醉可能是合理的。但是麻醉技术的最终选择应该基于患者的危险因素、对手术的耐受情况和其他临床特征进行个体化处理。需要随机试验数据证实（ IIb; C）。（新推荐）

（二）影像学检查

1. 推荐在开始任何急性卒中的特异性治疗之前进行紧急大脑影像学检查（ I; A）。在大多数情况下，非增强CT可以为紧急管理决策提供必要的信息。（同2013版指南）

2. 如果考虑血管内治疗，在急性卒中患者的初始评估时强烈推荐一种非侵入性颅内血管检查，但不应延迟静脉rtPA。对于符合专业指南推荐的静脉rtPA适应证、且初始评估中没有非侵入性血管影像学检查的患者，推荐在非侵入性影像学检查之前启动静脉rtPA。应尽快进行非侵入性颅内血管影像学检查。（ I; A）。（新推荐）

3. 除了CT、CTA、MR和MRA之外，其他影像学检查如CT灌注或弥散及弥散加权成像对选定进行血管内治疗患者的益处是未知的（ IIb; C）。对于选定的发病6小时以内、ASPECTS评分＜6分、拟接受紧急再灌注治疗的患者，需要进一步的随机对照试验来评估先进的影像学检查（CT灌注成像、CTA、MRI弥散和灌注成像）来评估梗死核心、脑血流状态及半暗带是否有益。对于发病超过6小时、拟接受紧急再灌注治疗的患者，需要进一步的随机对照试验来评估先进的影像学检查来评估梗死核心、脑血流状态及半暗带是否有益。（新推荐）

（三）卒中保健系统

1.应将患者迅速转运到最近的认证初级卒中中心或综合卒中中心，如果没有这样的中心应转运到能够提供2013版指南所述的最合适的机构（ I; A）。在某些情况下，可能涉及到空中医疗运输和医院通道。（同2013版指南）

2. 应该建立区域卒中医疗系统。包括以下组成部分：

（a）能够提供初步急救护理（包括静脉rtPA管理）的医疗机构，包括初级卒中中心、综合卒中中心和其他机构。

（b）中心能够提供血管内治疗以及综合围术期护理，包括综合卒中中心，可以在适当的时候进行快速转运（ I; A）。（对2013版指南进行了修订）

3. 初级卒中中心和其他医疗机构提供初始紧急管理（包括静脉rtPA）、提高非侵入性颅内血管影像学检查能力（选择最适合的患者转运进行血管内介入治疗，节省血管内治疗事件）可能是有用的（ IIb; C）。（对2013版指南进行了修订）

4. 血管内治疗需要在有经验的卒中中心快速进行脑血管造影，并需要合格的神经介入医生。系统应该是可设计、可执行和可监控的，强调快速评估和治疗。应跟踪随访所有患者的预后。鼓励医疗机构设定标准来评估医生的医疗工作，以确定哪些人可以安全、及时地执行动脉内血运重建手术（ I; E）。（对2013版指南进行了修订）