热疗联合胸腔内灌注顺铂治疗恶性胸腔积液的疗效观察

首都医科大学附属北京中医医院肿瘤科

[摘要]目的:观察热疗联合腔内灌注顺铂治疗恶性胸腔积液的疗效、生活质量和不良反应。方法:确诊为恶性胸腔积液的患者32例，应用中心静脉导管行胸腔闭式引流，尽可能排尽胸水后，给予胸腔灌注顺铂化疗，然后进行915MHZ微波深部热疗。结果:控制恶性胸腔积液的总有效率为（CR+PR）81.25%，胸闷、气促等症状改善率为87.5%，不良反应较少。结论:采用热疗加局部药物注射治疗恶性胸腔积液疗效确切，值得推广。

[关键词]恶性胸腔积液 热疗 局部化疗

我们于2007年10月至2008年10月采用热疗联合胸腔内灌注PDD治疗恶性胸腔积液取得良好疗效，现报告如下。

1 临床资料

1.1纳入标准:病人年龄≥18岁；治疗前KPS评分≥60分；肿瘤均经病理组织学或（和）细胞学确诊，估计病人生存超过3个月；肿瘤伴有胸腔积液者；无感染征象者。排除标准：KPS评分≤60分；心、肝、肾严重损害或骨髓功能异常者；有大出血倾向、有发热、大汗者；病危或临终患者或有明显恶液质量者；不能合作的病人。

1.2 一般资料

32例患者，男18例，女14例，年龄36岁～76岁，平均56岁。所有患者经X线、CT或/和B超证实有中到大量的胸水，并有细胞学检查得以确诊。按原发肿瘤分类为肺癌20例，乳腺癌10例、食道癌2例。临床表现均有不同程度的胸闷，气促等症状。治疗前血常规、肝肾功、血压与心电图结果基本正常。

2．方法

2.1 治疗方法

癌性胸腔积液者，采用胸腔穿刺术，置入中心静脉导管，引流胸腔积液后，行胸腔化疗，嘱患者变换体位，使药物与胸膜腔广泛接触。胸腔注入顺铂50分钟后，使用915MHZ微波深部热疗仪行局部热疗，使胸腔内温度上升到有效治疗温度（41-43℃），并控制温度，使温度恒定。化疗时辅以水化、利尿、止吐等治疗。

2.2 统计学方法：所有数据用SPSS11.0统计软件进行处理，计量资料采用t检验，计数资料采用X²检验。

3 观察指标及疗效判定

3.1观察指标观察患者一般生活状况（卡氏评分）、化疗毒副反应大小（按WHO分级标准）、以及近期疗效等；

3.2 疗效评价

采用Millar标准评价疗效^[1]：完全缓解（CR）：治疗后胸腔积液完全吸收，症状持续1个月以上；部分缓解（PR）：治疗后胸腔积液1个量级，症状明显改善持续1个月以上；微小反应（MR）：胸腔积液在同1个量级内减少，症状有所改善持续1个月以上；稳定（SD）：胸腔积液在同一个量级内持续原有水平，持续1个月以上者；进展（PD）：胸腔积液较原来增加。

4 结果

4.1 近期疗效

治疗后CR为6.25%（2/32），PR为75%（24/32），SD为9.38%（3/32），PD为9.38（3/32），总有效率（CR+PR）为81.25%。

在本组患者中，胸闷、气促、咳嗽等症状都得到了不同程度的缓解，尤其以胸闷、气促改善明显，占87.5%（28/32）。在有效病例中，有15.4%（4/26）热化疗1次、46.2%（12/26）热化疗2次、38.5%（10/26）热化疗3次可控制了胸水发展。

4.2 生活质量

患者的卡氏评分较治疗前明显好转，治疗前63.2±6.8分，治疗后78.8±7.6分，前后比较有明显的差异(P<0.05)。

4.3毒副反应

本组患者治疗后出现的毒副反应主要是胃肠道反应和骨髓抑制，Ⅰ度胃肠道反应（恶心呕吐）者占21.9%（7/32），Ⅱ度胃肠道反应（恶心呕吐）者占12.5%（4/32）；骨髓抑制主要为白细胞减少，均为Ⅰ/Ⅱ度，为3例(9.3%)；无Ⅲ/Ⅳ度反应，无明显肝肾功能损害。另外，本组患者还出现4例发热者，占12.5%（4/32），体温均未超过38.3℃；热疗局部出现1例脂肪硬结者，占3.125%（1/32）；局部皮肤出现红疹水疱1例，占3.125%（1/32）。

5 讨论

恶性胸腔积液是晚期肿瘤的常见并发症之一，其产生机制与肿瘤破坏了胸膜脏层、壁层的毛细血管，或肿瘤导致毛细血管渗透性增加，淋巴管、血管回流受阻，以及肿瘤细胞分泌或释放蛋白因子等有关。近年来，热疗作为肿瘤综合治疗的一种重要手段，其利用相关物理能量在组织中沉淀而产生热效应，使肿瘤组织温度上升到有效治疗温度，并维持一定时间，以达到使肿瘤缩小或消除，又不损伤正常组织的目的。

顺铂是一种广谱的抗肿瘤药物，其与热疗有较好的协同或增效作用^[2]。胸腔内注射顺铂可直接作用于胸膜及胸水中的癌细胞，在脏层、壁层胸膜间产生化学性炎症，导致胸膜粘连、胸腔闭塞，从而达到控制胸水的目的；还可以通过胸膜吸收入血，抑制原发灶和转移灶。而热疗可以破坏细胞膜的稳定性，使膜的通透性增加，有利于化疗药物的渗透和吸收，可以使药物到达细胞内的浓度增加，促进肿瘤细胞的DNA与铂类结合，抑制顺铂作用后细胞对DNA的修复过程，从而提高了化疗药物对肿瘤细胞的敏感性。加温抑制了DNA多聚酶介导的DNA损伤修复作用，以及使某些蛋白质变性，故加温可能会逆转某些化疗药物的多药耐药。国内研究表明^[3]-[6]：热疗联合胸腔化疗可以有效的控制恶性胸腔积液，有效率在80%-90%，都优于单纯胸腔化疗。本研究也发现热疗联合腔内化疗有较好的效果，有效率达81.25%，与文献^[7]-[9]疗效相似，说明热疗与化疗之间有协同或增效作用。这是由于：热疗能明显增强化疗药物的渗透性、敏感性；还可增加脉管的传导性，使局部组织的血管、淋巴管扩张，有利于化疗药物的渗透^[10]；另外，热疗本身也具有一定的抗肿瘤作用，且胸水在电磁场的作用下，极性分子运动更快，产热也快，而恶性胸腔积液中的肿瘤细胞又呈散在分布，对热疗的敏感性更高^[11]；热疗还能加强某些基因的表达及增强IL﹑TNF和其他细胞因子的作用等因素有关。

有效控制恶性胸腔积液是改善患者生活质量和延长生存时间的关键所在，随着胸水的控制，患者咳嗽、胸闷、气促等症状可得到明显缓解，生活质量明显提高，为进一步的肿瘤治疗创造有利的心理和身体条件。本组患者虽然使用顺铂的用量较低（50mg/m²），热化疗后起效时间短，毒副作用较低。治疗期间患者的主要副作用为化疗药物引起的骨髓抑制及胃肠道反应，毒副作用均为Ⅰ/Ⅱ度，耐受性较好；与热疗相关的副作用较少，且多可耐受，其中发热的患者有4例，占12.5%（4/32），但体温均未超过38.0℃，考虑有肿瘤吸收热可能，亦可能为热疗出汗后保暖不够，引起急性发热，对症处理后消失；热疗局部脂肪硬结出现1例，占3.125%（1/32），经过局部温敷后治愈；局部皮肤出现小水疱1例，占3.125%（1/32），考虑患者高龄且合并糖尿病，皮肤对温度不敏感造成，应用针吸水疱，并以烫伤1号（北京中医医院院内制剂）处理，1周后痊愈。由此可见，局部热疗加腔内灌注顺铂治疗恶性胸腔积液疗效确切，不良反应轻微，是治疗恶性胸水的有效方法。

参考文献:略

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