心脏性猝死的预警识别及应对策略-付研

心脏性猝死（sudden cardiac death,SCD）通常是指急性症状发作后1小时内发生的，以意识突然丧失为特征的、由心脏原因所引起的自然死亡。“中国SCD研究”结果显示，每年SCD的患者为54.4万，每天将近有1480名患者死于SCD。院外发生SCD的存活率不及15％，而即使能及时送进医院，出院时存活率也不及20％。因此，如何早期识别SCD危险因素，并早期干预，对预防SCD发生及改善SCD预后至关重要。

一、SCD的预测指标 1、心功能不全与左室射血分数（left ventricular ejection fraction ,LVEF）

注明研究显示[1]，纽约心功能分级（NYHA）Ⅱ级的患者，年病死率为6％，其中60％为SCD，NYHAⅢ级者年病死率增至20％，其中30％为SCD。心衰患者是否发生过晕厥是SCD独立的危险预测因子，有晕厥史者1年SCD发生率为45％，而无晕厥史者为12％。

LVEF是SCD的独立危险预测因子，LVEF越低，SCD的危险性就越大，通常把EF值=0.40作为危险分度的临界值，LVEF＜0.40属于高危人群，研究发现LVEF＜30％者SCD的发生率超过心功能正常患者的6倍。

2、心脏自主神经功能受损3

心率变异性（HRV）[2]是指心率快慢随时间所发生的变化。时域指标SDNN是指正常窦性RR间期的总体标准差，SDNN＜100ms，心率变异性轻度受损，SDNN＜50ms心率变异性明显受损。 窦性心律震荡（HRT）[3] 是指正常人，在室性早搏后常有窦性心律先加速，后减速的双相式变化。而心梗后猝死高危患者常存在室早后心率震荡现象减弱或消失。HRT可有效预测心肌梗死后患者的危险性。

3、心率减速力 心率减速力检测通过24h心率的整体趋向性分析定量评估受检者迷走神经的张力高低，从而筛选预警猝死高危的患者[4]，心率减速力较高的心肌梗死患者（＞4.5ms）其全因死亡及心脏性死亡、猝死的危险性低；心率减速力较低时（＜2.5ms），无论左心室射血分数如何，其危险程度均高，预警死亡灵敏度80％[5]。研究发现，24h动态心电图记录中单个心动周期中心率减速力数量越多，其心率减速力值就越高，该人群中SCD及死亡人数越低[6]。3
4、心室晚电位（Vertricalar Late Potenial，VLP）
VLP是出现在QRS终末部和ST段起始部的高频（约100Hz）低幅（<20--25μv，持续时间>100ms，呈多形性尖波，在尖波间有时存在等电位线）的一种电活动。VLP多见于心肌梗塞患者，是判断心肌梗塞、溶栓再通、室性心律危险程度、左室功能、室壁瘤存在与否及预后和猝死的一项可靠指标，其价值优于运动负荷试验、动态心电图等。
5、碎裂QRS波（fragmented QRS complex，fQRS）[7]3
fQRS波是指心室波呈rSr’、rSR’或R或S波上有切迹或心室波呈多相小波者，是心室肌除极过程中，心肌纤维化，导致瘢痕形成和激动传导异常所致的传导延迟或连续性中断致使除极不同步，QRS波呈三相或多相波，有切迹、顿挫等，形成fQRS。fQRS是冠心病和非缺血性扩张心肌病心律失常事件的预测因素，fQRS组与无fQRS组及宽QRS组相比，发生第一次心律失常事件的间隔时间明显缩短。fQRS波对致心律失常性右室心肌病人（ARVC）有较高诊断价值，也是预测Brugada综合征患者室颤及猝死的指标。
6、运动后心率恢复 交感神经张力增高者，其运动后心率恢复减慢，死亡率也会增高。通过测量运动停止后1min心率下降值进行危险评估，如果运动后1min内心率下降≤12bpm，结果即为阳性，同时运动停止5min内，出现频发或严重室性早搏与死亡率有关。
7、T波电交替（T wave alternans,TWA）[8]3
T波电交替（TWA）是指在规整心律时，T波形态、电压和极性随着心搏而变化的特性，通常呈交替性改变，反映了心肌在复极过程中，细胞和分子水平电活动的不均一性。电活动的不均一性可使不同区域心肌复极的差异性增大，从而导致心律失常。T波电交替是心脏性猝死及危重心律失常高度敏感的预测指标。缺血性J 波、ST段抬高与T波电交替三者共存是室颤及猝死最强的预警指标。
二、SCD的应对策略
1、急救处理
SCD发生后，若能在4分钟内进行有效的心肺复苏（cardiopulmonary resuscitation, CPR），将有50％的人可能存活，超过6min者存活率仅为4％，10min以上者几乎无存活可能，每延迟1min，CPR成功率将下降7％～10％[9]。时间是CPR成功与否的最关键因素，开始复苏越早，存活率越高。急救措施包括胸外心脏按压、人工呼吸、电除颤及后期高级生命支持。
2、预防策略3
（1）基本原则
正确识别SCD高危患者，针对高危患者，遵循个体化原则，根据患者不同情况，针对性的选择预防和治疗手段，可以有效降低心脏性猝死发生率。通过改变生活方式和一级预防的规律治疗来预防冠心病、缺血事件及心力衰竭的发生；应用抗心律失常药物来预防恶性心律失常的发生；对于已经出现缺血事件的患者，应及时进行血运重建治疗；对于LVEF降低，程序电刺激能够诱发室速或室颤的患者，考虑给予植入式心律转复除颤器（implantable cardioverter defibrillator,ICD）治疗。
（2）ICD36
ICD是SCD一级预防和二级预防的治疗基石，疗效优于抗心律失常药物。CASH、CIDS、AVID等SCD二级预防临床研究证实，ICD在心脏性猝死的二级预防试验中使全因死亡率降低20％～31％，心律失常相关死亡率降低33％～59％，其疗效显著优于抗心律失常药物。
虽然ICD能及时终止室速、室颤，降低心力衰竭患者的死亡率，但是ICD只能及时终止恶性心律失常，并不能减少或抑制恶性心律失常的发生。ICD联合抗心律失常药物治疗可降低恶性心律失常的发生率，减少ICD电击治疗，防止心力衰竭恶化。抗心律失常药物的使用应遵循个体化原则，综合判断患者发生ICD电击可能性大小来确定。
（3）射频消融治疗[10]3
1980年射频消融术开始应用于临床，使越来越多的快速性心律失常得到根治。随着技术的进步和发展，近几年也开始用于SCD高危患者的治疗，例如用于ICD患者或心肌梗死后患者，对其可能诱发室颤或室速的室性早搏进行消融以及用于Brugada综合征进行Brguada波的消融等等，通过射频消融治疗能够有效减少、甚至根治室速、室颤的发生，起到降低SCD的作用。
参考文献36
1．MERIT-HF Study Group (1999).Effect of metoprolol CR/XL in chronic heart failure: Metoprolol CR/XL Randomised Intervention Trial in Congestive Heart Failure (MERIT-HF) [J]. Lancet 1999,353(9169):2001–20073
2、林运，刘欣．冠心病猝死的一级预防[J]．心肺血管病杂志，2010，29（2）：348-3513
3、Bauer A,Zurn CS,Schmidt G,et al.Heart rate turbulence to guide treatment for prevention of sudden death[J].J Cardiovasc Pharmacol,2010,55(6):531-538.3
4、GuzikP，PiskorskiJ，BartthelP，etal．Heart rate deceleration runs for postinfarction risk prediction[J].J Electrocardiol,2012,45(1):70-76.
5、郭继鸿．心率减速力检测[J]．临床心电学杂志，2009，18（1）：59-68．
6、郭继鸿．猝死预警新技术：连续心率减速力测定[J]．临床心电学杂志，2012，21（3）：227-233．365医学网 转载请注明
7、郭继鸿．碎裂QRS波[J]．临床心电学杂志，2008，17（1）：60-68.
8、Klingenheben T,Hohnloser SH.Clinical value of T-wave alternans assessment[J].Card Electophysiol Rev,2002,6(3)323-328.
9、American Heart Association. Part 4: Adult basic life support[J]. Circulation, 2005, 112(suppl 24): IV-19-IV-34.3
10、郭继鸿．心脏性猝死：道高一尺魔高一丈[J]．中华心血管病杂志，2015 43（8）：659-661