系统性红斑狼疮、狼疮性肺炎危重病例救治

谢××，女，24岁，湖北人。

2015年2月17日首诊：诉1年半年前开始出现胸闷气促，在武汉同济医院确诊为“系统性狼疮，狼疮性肺炎”，后赴南京解放军总院就诊，该院予以吗替麦考酚酯胶囊（2g/d）、强的松（30mg/d）、他克莫司（3mg/d），病情没有得到很好控制，呈逐渐加重趋势。10余天前，病情加重，在武汉某医院，经静滴“激素、抗生素”病情仍未得到有效好转。通过网上预约来我院就诊。无力自己行走，其兄以车推入诊室，时见面色苍白，答话气短而低，稍多言则气欲脱，诉近10天胸闷、喘息气促，痰白如泡沫状，夜间盗冷汗，畏冷。舌质淡红，苔薄白，脉沉细无力。

西医诊断：系统性狼疮

狼疮性肺炎

中医诊断：肺痹

病机：大气下陷，寒饮客肺

治法：升补宗气，温肺散饮

方药：升陷汤合苓甘五味姜辛汤

黄芪30g，白参10g，升麻5g，柴胡5g，桔梗10g，制附片3g，桂枝10g，炙甘草10g，茯苓30g，干姜6g，细辛3g，五味子10g，红景天20g，紫河车10g（吞服），地龙20g。×7剂。

辨治思路详解：《医学衷中参西录》曰：“肺主呼吸，人所共知，而谓肺之所以能呼吸者，实赖胸中大气，不惟不业医者不知，即医家知之亦鲜，”“大气者，充满胸中，以司肺之呼吸也”。“大气者，诚以其能撑持全身，为诸气之纲领，包举肺外，司呼吸之枢机……且知《内经》之所谓宗气，亦即胸中之大气。”患者症见：无力行走，面色苍白，答话气短而低，稍多言则气欲脱，胸闷、喘息气促、脉沉细无力，一派大气下陷之重症，故急急升固大气为要，方以升陷汤去知母，加人参、红景天大补宗气，张氏在《医学衷中参西录》中注释该方说“气虚极者，加人参”。而白如泡沫状，夜间盗冷汗，畏冷。舌质淡红，苔薄白，脉沉细无力，又系肺阳亏虚，寒饮停肺之明证，故以苓甘五味姜辛汤加附片温肺散寒化饮。加地龙一则可以平喘，二则久病入络，该药可以通肺络。

2015年3月3日二诊：步行就诊，诉服前方，胸闷气促明显缓解，近日感冒发热，经用强的松、抗生素热未退。刻诊：肺部有大量干湿啰音，发热，胸闷气短，但较一诊大有减轻，仍咳嗽，痰呈白色泡沫状，畏冷，口干，纳差。舌质淡红，苔薄白，脉沉细。处理：收住院。西药予美罗培南静滴，中医辨证为素有大气下陷、寒饮内停，风寒有化热入里之象，予以升补大气、温肺散寒治其本，佐以清热化痰治其标。

黄芪60g，白参10g，升麻3g，柴胡5g，桔梗10g，干姜6g，细辛5g，五味子10g，茯苓30g，芦根20g，薏苡仁30g，红景天25g，地龙15g，瓜蒌皮15g，炙甘草10g。 ×7剂。

辨治思路详解：仍以升陷汤合加人参、红景天升补大气，合苓甘五味姜辛汤温肺化饮，加芦根、薏苡仁、地龙、瓜蒌皮甘微寒之品清其化热入里之热，化痰宽胸。

2015年3月11日三诊：住院3日，热退，胸闷气促明显减轻，气短乏力显减。吗替麦考酚酯胶囊已用1年半，建议去南京解放军医院调整免疫抑制方案，7日去南京，方案调整为：停吗替麦考酚酯胶囊，服羟氯喹（0.2g/d），他克莫司（2mg/d）、强的松（30mg/d）。刻诊：其咳减，痰呈白色泡沫，背起带状疱疹，灼热疼痛，二便正常。舌质淡红，苔薄白，脉沉细。

黄芪30g，白参10g，升麻3g，柴胡5g，桔梗10g，桂枝3g，干姜3g，细辛3g，红景天25g，芦根30g，薏苡仁30g，仙灵脾10g，仙茅6g，瓜蒌皮30g，红花10g，甘草10g。×10剂。

辨治思路详解：背部起带状疱疹实乃久用免疫抑制剂导致机体抗邪能力下降所致。仙灵脾、仙茅具有良好提高免疫功能之效，故用之。素体阳气亏虚，虽有热毒侵及背部络脉，亦不可以清热解毒之品损伤肺阳，故以古之效方瓜蒌皮、红花、甘草甘凉辛润通络，活血止痛。

2015年3月26日 四诊：不咳，腰部带状疱疹结痂，静息呼吸顺畅，上楼气短，纳可，二便正常。舌质淡红，苔薄白，脉沉细有力。

黄芪30g，白参10g，红景天12g，升麻3g，柴胡5g，桔梗10g，桂枝3g，仙灵脾10g，仙茅6g，当归10g，瓜蒌皮10g，干姜3g，茯苓15g，炙甘草10g ×14剂。

辨治思路详解：病入坦途，仍守前法。

2015年4月9日五诊：咳嗽，咽痛，咳黄痰。舌质淡红，苔薄白，脉沉细。

黄芪30g，白参10g，红景天12g，桔梗15g，黄芩10g，瓜蒌皮10g，浙贝10g，芦根30g薏苡仁30g，薄荷10g，前胡10g 甘草10g。×10剂。

辨治思路详解：《金匮要略》说”夫病痼疾，加以卒病，当先治其卒病，后乃治其痼疾也”其新病风热之邪，化热入里，急则治标，方以黄芩、芦根清肺热；薄荷疏风解表，解毒利咽；瓜蒌皮、浙贝、芦根、薏苡仁清化痰热，前胡、桔梗一升一降，宣肺止咳，甘草调和诸药。仍以黄芪、白参、红景天补肺气以固本。

2015年4月23日 六诊：已恢复工作，面色红润，气短不明显，劳甚则有轻微感觉，二便可。舌质淡红，苔薄白，脉细。

白参10g，黄芪20g，升麻3g，柴胡5g，桔梗10g，桂枝3g，防风10g，白术10g，仙灵脾10g，仙茅6g，当归15g，红景天10g，炙甘草10g。×15剂。

辨治思路详解：病情缓解，守前法以巩固之。

2016年6月随诊，仅有微量蛋白尿，病情一直很稳定。