冠心病心衰案治疗详解

朱，女，78岁。门诊病历。

2012年5月7日首诊：反复阵发性胸痛10余年，气短伴肢肿3年，再发加重1周。现症见：胸部汗出不止，动则气促，腹胀，畏寒，腰骶尤甚，手足麻木，口干，小便频，大便溏，双下肢重度水肿，舌质淡红，苔薄黄，脉沉细。患者病情较重，建议住院治疗，因其心衰反复发作，最后1次住院出院不足半月，家属拒绝。

西医诊断：冠心病

心脏扩大

心功能Ⅳ级

中医诊断：水肿，汗证

病机：肺脾气虚，水湿内停

治法：健脾益肺，利水渗湿

方药：参苓白术散合苓桂术甘汤加减

白参10g，生黄芪30g，桂枝10g，白术10g，茯苓30g，薏苡仁30g，生姜皮10g，大腹皮10g，陈皮10g，砂仁10g，炙甘草10g，麦冬10g，五味子10g。×10剂。

辨治思路详解：患者气短、腹胀、肢肿、便溏，舌质淡红，脉沉细，一派中气亏虚，脾虚湿阻之象。“脾气一损，肺气先绝”，故见胸闷气短，动则尤甚。营卫出中焦，中气亏虚，则卫气必损，卫虚不能固护肌表，腠理开泄，则营阴外泄而汗出不止，故方以参苓白术散加黄芪健脾益气利水；小便频、口干，苔薄黄为长期使用呋塞米之药证，利水过久，而伤阴液，故方加麦冬、五味子养阴；畏寒，腰骶尤甚，提示湿阻阳气不通，故加桂枝温阳化气，且与方中白术、茯苓、甘草共同组成苓桂术甘汤，《金匮要略》说：“腰以下肿，苓桂术甘汤主之，肾气丸亦主之。”加大腹皮、生姜皮祛皮里膜外之水，增强利尿消肿之功。

2012年5月17日二诊：腹胀、肢肿、手麻均明显好转，汗出已止，大便仍溏，舌质淡红，苔薄黄，脉沉细。

上方加紫苏梗10g。 ×14剂。

辨治思路详解：汗心为之液，汗出已止，说明药中病机，心气有恢复之佳象。症已大减，故守前方。腹胀，加紫苏梗理气和胃。

2012年5月31日三诊：腹胀显减，水肿大为消退，呃逆，大便仍溏，舌质淡红，苔薄黄，脉沉细。

白参10g，生黄芪30g，白术10g，薏苡仁30g，砂仁6g，陈皮10g，茯苓30g，藿梗10g，汉防己10g，紫苏梗6g，大腹皮15g，生姜皮6g。×14剂。

辨治思路详解： 腹胀为湿阻气机，呃逆属胃气上逆，故方用藿梗、苏梗理气和胃。仍以参苓白术散加减健脾利水。

2012年7月19日四诊：已无腹胀，水肿除，诸症均缓解，舌质淡红，苔薄黄，脉沉细。

白参10g，生黄芪30g，茯苓15g，薏苡仁30g，桂枝10g，麦冬10g，五味子10g，生姜皮10g，大腹皮10g ，白术10g，炙甘草10g，紫苏梗10g。×14剂。

辨治思路详解：病情缓解，以参苓白术散合苓桂术甘汤加减以温阳健脾利水。苔薄黄为利尿日久，耗气伤阴，合生脉散以益气养阴，以巩固疗效。

按：参苓白术散由人参、白术（麸炒）、茯苓、山药、薏苡仁（炒）、莲子、白扁豆（炒）、砂仁、桔梗、甘草等组成，具有补脾气、益肺气、培土生金之功。临床上常用于脾虚湿盛之泄泻，或脾虚痰阻、上蓄于肺之咳嗽痰喘等症。余在临床上喜以此方治疗心衰，其辨证要点是除胸闷、气促外，尚有腹胀、纳差、便溏、肢肿等脾气亏虚病证。畏冷合用苓桂术甘汤，多在方中加入大剂量黄芪(30-50克)，肢肿甚者每合五苓散或加生姜皮、大腹皮，疗效确实可靠。