CT定位引导下腰交感神经调制治疗下肢动脉硬化闭塞症

发表于中华胸心血管外科杂志

下肢动脉硬化闭塞症（arteriosclerosis obliterans ASO）是高脂血症、高血压、糖尿病、肥胖症及嗜吸烟等危险因素带来的一种全身性的疾病，常累及腹主动脉远端以及髂内外动脉、股、腘动脉，因所累及的动脉后期常出现管腔狭窄或闭塞而导致下肢不同平面的慢性缺血改变，若不及时治疗，最终导致缺血肢体的坏疽、坏死而自行脱落或需要截肢（趾）治疗。因临床上常以间隙性跛行伴有不同程度的下肢疼痛为首发症状，患者常首诊于疼痛科。本文采用CT引导下腰交感神经调制治疗ASO取得了良好的镇痛和促进侧枝循环建立效果，现报告如下。

1 临床资料与方法

1.1 对象：经医院伦理委员会批准并取得患者知情同意后，将2010年1月至2012年2月间来接受CT引导下腰交感阻滞治疗的16例下肢动脉硬化闭塞症患者作为观察对象：男/女（11/5），年龄63~91岁，平均72.6±7.6岁，间隙性跛行2 ~6个月，其中5例出现静息痛，2例有肢端坏疽。合并高血压病者11例，9例有高脂血症，6例有糖尿病，5例体重指数（BMI）在于32，4例嗜吸烟，20支/天。7例接受血管外科保守治疗，疼痛无明显减轻。所有患者术前CTA或MRA提示下肢动脉狭窄或闭塞。

1.2 方法：术前查血常规、凝血酶原时间正常后，向患者及家属详细交待“CT引导下腰交感神经调制”技术的操作特点和预期效果，告知可能的并发症，取得医院伦理委员会书面批准和患者及家属签署的知情同意书后，嘱患者俯卧于CT台上，腹下垫薄枕。监测记录患者的心电图（ECG）、无创血压（NIBP）、指脉血氧饱和度（S_PO₂）和双脚掌温（T）（见图1），用CT沿腰_2/3椎间隙垂直扫描并选出最佳穿刺层面，设计穿刺路径后测量出进针深度及角度（见图2）后局麻下进针，至针尖抵达腰₃椎体前外侧，腰大肌前方，回抽无血后每侧注入含造影剂碘海醇的局麻药3ml（2%利多卡因2.7ml加30%碘海醇 0.3ml），再次CT扫描，观察所注药液分布在腰2、3椎体前侧方、腰大肌前方（见图3），双足温度上升2℃以上，则每侧注入含碘海醇的无水酒精5ml，再次CT扫描并对无水酒精的流布进行三维重建。术后分别于第二天、第一周、第1、3、6个月对患者进行疗效观察及并发症随访，并于术后1月内再次行CTA或MRA检查，以与术前相应检查结果作对照。

2 结果

16例患者25侧腰交感神经调制经皮穿刺在CT定位引导下顺利穿刺至靶点。注入局麻药后CT扫描可见药液在腰_2/3椎体前侧方、腰大肌前方分布，注药5min后患者双足温度明显上升(见图4、图5)，脚掌温平均上升2.46±1.24℃，足趾血氧饱和度亦明显上升，心率、血压无明显变化。试验注药前后患者各项指标变化见表1。注入5ml无水酒精后药液分布更为广泛，三维重建可见扩散到腰_2/3椎体前侧方及腰大肌前方(见图6)。术后患者自觉腰背部以下及双下肢由凉、冷变温暖，疼痛明显减轻或消失。第二天、第一周、第1、3、6个月对患者进行随访，术后患者的疼痛视觉模拟评分(VAS：0分为完全不痛，10分为可设想的最剧烈疼痛)均有显著下降,有6例于术后第3个月再次出现间隙性跛行伴疼痛，但无新发静息痛，原2例足趾坏疽者未能复活，终行截趾处理。术后一周内复查CTA与前片对比，原闭塞动脉虽未再通，但阻塞处近心端的动脉侧枝较术前CTA所见明显增多增粗(见图7~9)。本操作平均用时40min，术中CT扫描4-5次，X线暴露80~100msv。

表1 试验注药前后患者的HR、SBP、DBP、SPO2、VAS、T变化（±s）

注：T0（试验用药前），T1（试验用药后5min），T2（试验用药后15min）。与注药前相比，主要后5min、15min患者血氧饱和度（SP02）、VAS疼痛评分及双足温度（T）差异均有统计学意义（P＜0.01）

3讨论

随着人民生活水平的提高和我国人口老龄化形势的日趋严峻，国人ASO的发病率逐年增高，普通人群下肢ASO发病率为3%～10%，75岁以上人群发病率高达15%～20%。虽然对于血管旁路移植术和血管腔内成形术可成功治疗下肢动脉长段闭塞性病变。但二者医疗费用昂贵，且腔内治疗虽属于微创治疗，但该技术本身对血管内膜的完整性也会造成破坏，容易造成术中动脉夹层、斑块脱落，术后急性动脉血栓形成等并发症。放置支架也会造成如支架覆盖侧支循环开口、支架移位、支架内血栓形成及支架内动脉内膜增生再狭窄甚至动脉破裂等较高的并发症发生率^[1]，加之费用不菲，在发展中国家或贫困地区进行普及性推广并不容易。

开放手术或腔镜下腰交感神经手术切除治疗ASO已有成功的报道^[2,3]，但手术创伤大，费用高。晚近已有被经皮穿刺化学性腰交感神经切除替代的趋势^[4,5]，尽管目前报道的经皮穿刺技术已由以往的在C臂X线引导下进行更新为在CT引导下进行，但各家报道的疗效不一^[6,7]，且对其疗效评判多靠临床症状的改善与否来进行，缺乏相应的客观指标。

本治疗组近年对已对“CT引导下经皮穿刺胸交感神经链调制技术”进行了深入探讨^[8]，并在治疗手汗症^[9]和雷诺症^[10]上积累了一定的临床经验，因而开展了“CT引导下经皮穿刺腰交感神经调制技术”，目前该技术日趋成熟，操作相对便捷，耗时仅40min左右，CT扫描次数不多，因而治疗期间并无需担心过多的射线暴露。而且，我们将患者治疗前后的CTA图像这一客观指标作为疗效评价指标之一，从治疗后患者下肢动脉侧枝增多增粗及患者疼痛评分明显下降看，CT引导下腰交感神经调制可作为治疗ASO的有效性方法之一，至少本技术可起到促进闭塞动脉近心端有效侧支循环的建立与扩展，相当于促进自身血管旁路形成，从而起到有效镇痛与延缓患肢缺血坏疽的发生。当然，因本技术并没有使已经闭塞的下肢动脉再通，不能作为治疗ASO的终极手段，血管旁路移植术和血管腔内成形术仍应是治疗ASO的首选。

治疗前与治疗后一周内CTA对照