从FDA对超声聚焦产品的批准看临床应用前景

美国FDA被称为全世界最为严格的药物和医疗设备审批同时也被全世界所有厂商特别重视是有很多原因的；一方面的确他的审批特别严格，需要从理论、动物实验到人体实验的一系列严格指标才能通过；另外一个方面，美国医疗市场是全世界最大的医疗市场，即使随着第三世界国家（主要是中国）经济的快速增长，美国医疗市场在全球的地位在逐步下降，但是目前美国医疗市场占全球40%以上的地位还是远超其他国家的（欧洲所有国家加一起还只能达到美国的50-60%）。由于巨大的美国医疗市场，因此所有医疗公司对于美国市场都给予充分重视，同时也不惜花费巨大成本获得美国FDA的批准进入美国市场，而美国FDA正是利用其巨大市场才保证了其严格的审批制度能得到贯彻执行。我们经常听到关于医药的开发成本，说其中的研发成本有多么巨大，实际上其中的巨大成本很多就是花费在申请美国FDA的批准过程中，各种实验数据和效果监测需要大量的人力和资金投入，这一方面保证了批准药物的有效性和安全性（举个例子，魏则西事件中使用的免疫疗法就是没有通过FDA批准被淘汰下来的一种治疗方法），另外一方面也的确延缓了药物和技术进入临床的过程（不过这是好事，上世纪60年代的反应停事件没有波及到美国就是因为FDA认为实验数据不充分而没有批准该药物在美国上市）；正是因为美国FDA的严格性，很多国家在自己国家没有严格审批能力的时候往往以是否通过美国FDA批准作为标准（日本厚生省就如此要求）。

说到超声聚焦技术，大家如果能够了解国际上的情况就会知道全世界有30多家公司在进行商业应用开发，但是真正通过FDA批准的目前不多，仅有3家公司4个应用，分别是2004年Insightec公司的子宫肌瘤治疗；2012年Insightec公司的骨转移瘤治疗；2015年EDAP公司和Sonicare公司的前列腺治疗（这两家公司基本是同一个产品，产品型号不同获得了两个批准）；2016年Insightec公司的原发振颤治疗。那么这几家公司的产品设计和临床实验用了多长时间申请呢？Insightec公司是1999年做出产品的到2004年拿到子宫肌瘤应用的FDA批准应该是5年时间，但是如果大家了解这个产品当时的专利是美国GE公司1988年就申请的（后来买给了Insightec公司），那么这个产品从开发，专利申请到完成临床实验的时间应该在10年以上；而第二个应用骨转移瘤的开发到申请也最少是8年以上；而Sonicare公司用的时间更长从2001年开始，直到2015年批准，使用了14年时间才得到了FDA的批准用于临床。而原发振颤的治疗，从进行人体实验到拿到FDA批准也大约用了10年时间。对比国内的公司，成立以后很快拿到国内药监的批准，这些公司拿到市场准入的确是太过通苦了。

从目前通过FDA审批的情况来看，一方面我们可以看到经过FDA批准的治疗项目越来越多，年代间隔越来越短（2004-2012是8年，2012-2015是3年），而且在2016-2017估计还会有1-2个厂家获得FDA批准（Philips的子宫肌瘤治疗）。因此整体上看FDA将会批准越来越多的相关治疗技术和公司进入市场，因此可以说超声聚焦正在逐步进入临床市场推广阶段，逐步变成一个成熟的应用技术。

其次，关于美国FDA的批准来看，治疗的实时监测（不论是用磁共振还是超声），治疗计划的精确性（用磁共振图像引导，不论是实时还是融合图像），以及实时温度监测（使用磁共振测温或者使用射频方法测温），是这个技术能通过FDA批准的关键。也就是说从理论上，FDA要求对治疗必须要有一个非常好的实时监测技术来保证安全；其次，FDA要求使用热治疗必须要有一个温度控制和监测技术。针对这两点，目前国内的HIFU技术存在非常大的缺陷，其一实时监测技术HIFU使用超声是没有问题的，但是由于没有图像融合很难保证治疗范围的精确性（这个图像融合技术目前已经是比较普遍的一个技术了）；其次，缺乏一个温度监测本身就是巨大缺陷，而在治疗过程中使用空化效益产生超声可以成像的方式本身存在巨大缺陷（因为目前国际上对于空化效益的控制是一个技术难题，而空化效益的产生往往意味着治疗范围的不可控）。因此，从理论上来说如果使用一个不精确的治疗技术就不是特别适合大面积的推广，因为需要非常严格的控制适应症，同时操作医生的培训和经验成为一个非常重要的不可控因素；而在中国推广HIFU的时候往往是夸大适应症（尤其在初期使用的时候，病人不经磁共振筛查就进行治疗），而操作医生的培训也存在很多问题，这也是导致目前仍然有很多妇科医生极力反对超声聚焦治疗的根本原因（很多妇科医生都是经历过推荐病人治疗，病人治疗效果不佳，甚至出现严重并发症，然后病人回来找妇科医生要求手术的过程的）。这也是国内很多临床妇科医生只要听到超声聚焦就会特别反感的原因，一方面治疗的效果不确定，很多病人需要进行手术治疗；另外一方面发现了大量的并发症，而病人一旦发生并发症还都需要妇科医生进行处理，妇科医生的反感都是有原因的；而由于海扶导致的妇科反感也限制了磁波治疗的推广。

虽然目前从FDA对超声聚焦产品的审批来看，目前很快将会进入一个超声聚焦临床大面积推广的高潮期；但是对于中国市场来说，如果不能规范国内厂家的盲目推广，那么必然给超声聚焦这一无创技术的推广带来不可避免的副作用，我们特别希望相关部门能尽快出来制定严格的标准，规范超声聚焦市场推广和临床操作，这对于超声聚焦市场未来的发展是有长远益处的。

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