神经源膀胱的评估与护理

定义：神经系统损伤或疾病导致神经功能异常，引起膀胱的储存和排空机制发生障碍时，即引起神经源膀胱。小儿可为先天性的。储尿和排尿活动在中枢神经和周围神经的控制下由膀胱逼尿肌和尿道括约肌协调完成。当控制膀胱的中枢神经和周围神经功能异常时，使膀胱不能随意储存和排泄尿液，从而发生尿潴留、尿失禁，并可引起泌尿系统感染、肾功能不全和其他全身并发症。

病因：中枢神经系统疾病：脑血管意外、脊髓损伤、颅内肿瘤、多发性硬化、脊柱外科手术等；周围神经病变：糖尿病等；感染性疾病：格林-巴利综合征、脊髓灰质炎等。

危害：上尿路损害导致肾积水、肾功能衰竭。肾功能衰竭是脊髓损伤患者首要致死原因。

神经源膀胱的护理管理：

神经源膀胱功能障碍是动态进展的，必须对患者的储尿及排尿功能、临床表现及全身情况进行动态评估和分型，并以此为依据选择适宜的膀胱管理方法。早期开始、正确处理、终身护理和随访，才能最大限度地避免尿路并发症的发生，提高患者的生存质量。

1、评定

患者的一般情况：病史：排尿障碍的特点及是否伴有排尿障碍，病史、用药史、膀胱的感觉由于减退或消失、饮水及排尿习惯。

体格检查：神经系统体征：感觉、肌力、肌张力。会阴部感觉、肛门括约肌张力和主动运动等。

实验室检查：血、尿常规检查，尿细菌培养、计数、药敏试验等。

器械检查：

1.尿流动力学检查：有助于准确诊断及治疗膀胱功能障碍。

膀胱容量与压力测定方法：评估患者的膀胱逼尿肌和尿道括约肌的功能。安全容量膀胱安全压力：40cmH₂O，可测残余尿、初始膀胱反射、最大膀胱容量、括约肌情况、逼尿肌情况

2.测定残余尿量：导管法和B超法。

3.膀胱造影

4.静脉肾盂造影

2、临床分类：国际上采用根据临床表现和尿流动力学特点分类及Madersbacher分类方法：

1.尿失禁

（1）由膀胱引起：逼尿肌无抑制性收缩

容量减少

膀胱壁顺应性差

逼尿肌正常（但有认知、运动问题）

（2）由出口引起：膀胱颈功能不全

外括约肌松弛

2.尿潴留

（1）由膀胱引起：逼尿肌松弛

容量增大/顺应性高

逼尿肌正常（但有认知、运动问题）

（2）由出口引起：机械性因素

内括约肌协同失调

外括约肌协同失调

3.尿潴留与尿失禁

（1）逼尿肌-括约肌失协调

（2）逼尿肌和括约肌正常（但有认知、运动问题）

3、处理：

一、SCI急性期泌尿系处理首要目标：及时有效的排空膀胱，预防膀胱的过度膨胀、泌尿系感染、结石形成及尿道损伤。

排空膀胱的常用方法：留置导尿、间歇导尿和耻骨上膀胱造瘘

急性期脊髓损伤患者，即使是不完全性脊髓损伤，大多不能自主排尿

留置尿管和耻骨上膀胱造瘘仅作为急性期短期处理措施

急性期需要抢救、手术、大量输液时，留置尿管，可短期选用，可作为最初48小时的急救措施，膀胱造瘘急性期短期引流尿液是安全的，可降低由于导尿或留置尿管带来的尿道感染、附睾炎、尿道损伤的发生率，减少患者的不便和护理工作量，但具有一定创伤。

SCI急性期应尽早开始间歇导尿，预防泌尿系感染。间歇导尿是协助膀胱排空的金标准(由欧洲泌尿协会、欧洲泌尿护理协会、中国泌尿外科协会等推荐)

研究表明间歇性导尿泌尿系感染风险低于留置尿管7倍。间歇性导尿泌尿系并发症风险低于留置尿管2倍。泌尿系并发症包括：感染、结石、尿道狭窄、尿道周围脓肿、膀胱输尿管反流、上尿路异常等。

• 导尿管相关性尿路感染是SCI后继发泌尿系感染的最常见原因

• 最有效预防方法是严格掌握留置尿管的适应症，缩短留置尿管时间，尽早开始间歇导尿

• 无菌间歇导尿更有助于减少泌尿系感染和菌尿的发生

• .急性期脊髓损伤患者采用无菌间歇导尿

• 膀胱间歇性充盈与排空，有助于膀胱反射的恢复

• 早期进行间歇导尿是膀胱训练的一种重要方式

二、SCI休克期处理目标：首选留置导尿

膀胱有压力，但压力不高，首选留置导尿，不夹闭，保持管道闭合状态不易引起感染。饮水量 2.5L/日~3L/日，病情平稳，体液平衡→拔管→间导，抢救期和不能主动配合时使用。流出道梗阻没有解决则仍需持续导尿。要注意保持导尿管的正常方向和固定方法。个体化：在患者积极参与下根据尿意和膀胱的充盈度决定放尿时间。

留置尿管注意：避免尿道穹隆部压力，导尿管固定在腹壁，避免牵拉，拔除时务必抽空气囊，保证足够的饮水，集尿袋注意排空，每1-2周应更换导尿管，选择的大小质地适宜的导尿管

留置导尿的缺点：感染和并发症增加、膀胱容量减少、精神压力和经济负担增加。

临床研究证实：留置尿管时间延长可增加尿路感染的风险

留置导尿并发症：尿路结石、膀胱结石；膀胱颈松弛、括约肌糜烂；膀胱癌；尿道损伤、出血、尿道炎、尿瘘。过粗的导尿管可导致尿道压疮，固定不当可导致脓肿、尿瘘、憩室及医源性尿道下裂

三、SCI恢复期处理：拔除导尿管-评估逼尿肌及括约肌功能-膀胱再训练-间歇性导尿

神经源性膀胱常用护理技术：留置导尿、简易膀胱容量测定、残余尿测定、间歇性导尿、饮水计划、膀胱再训练

间歇性导尿

定义：不将导尿管留置于膀胱内，仅再需要时插入膀胱，排空后即拔除。

分类：无菌性间歇导尿、清洁间歇导尿

目的：1.使膀胱规律性充盈与排空接近生理状态，防止膀胱过度充盈。

2.规律排出残余尿量，减少泌尿系统和生殖系统的感染。

3.使膀胱间歇性扩张，利于保持膀胱容量和恢复膀胱的收缩功能。

对于出现排尿功能障碍的早期SCI患者，应首先排除泌尿系器官的损伤（如膀胱破裂、尿道损伤等），在生命体征稳定后，如果不存在间歇导尿禁忌症，应尽早开始间歇导尿。

临床使用范围：

• 神经系统功能障碍:SCI、多发性硬化、脊柱肿瘤等导致的排尿问题

• 非神经源性膀胱功能障碍：前列腺增生、产后尿潴留

• 膀胱内梗阻致排尿不完全

• 常用于下列检查：获取尿液检测标本；精确测量尿量；用于经阴道或腹部的盆腔超声检查前充盈膀胱

间歇性导尿禁忌症

• 尿道或膀胱损伤（尿道出血、血尿）

• 尿道畸形、狭窄、尿道炎、尿道脓肿

• 膀胱颈梗阻、严重前列腺增生症

• 并发膀胱输尿管返流、肾积水

• 严盆底肌肉或尿道外括约肌严重痉挛

• 严重自主神经过反射

• 严重尿失禁

• 缺乏认知导致不能配合插管者或不能按计划导尿者。

• 不能自行导尿且照顾者不能协助导尿的患者。

• 膀胱容量小于200ml

• 尿路感染

• 每天摄入大量液体无法控制者

下列情况需慎用：前列腺、膀胱颈或尿道手术后，装有尿道支架或人工假体

间歇导尿管的选用：选用亲水性、低摩擦系数的尿管，以免尿道损伤或反复插管加重感染

间歇导尿的护理

1. 有足够的膀胱容量，规律饮水， 保持24小时尿量约1500～2000ml

2. 每4～6小时导尿1次，可根据导出的尿量进行适当增减，每次导出的尿量不超过500ml

3. 病情稳定，不需要抢救、监护治疗或大量的输液治疗

4.残余尿少于80~100ml时，可停止导尿。

5.间歇导尿可教育患者采用清洁间歇导尿

6.饮水计划单

膀胱再训练：根据学习理论和条件反射原理，通过患者的主观活动或功能锻炼来改善膀胱的储尿和排尿功能，从而达到下尿路功能的部分恢复，减少下尿路功能障碍对机体的损害。

方法：1.行为技巧：习惯训练(提醒患者定时排尿）；延时排尿（形成3-4h的排尿间期，无尿失禁发生）

2.排尿意识训练（意念排尿):留置导尿

3.反射性排尿训练：在导尿前30分钟,逼尿肌、括约肌功能协调，膀胱收缩容易触发，收缩压力在安全范围内。

4. Crede按压法

5. Valsalva屏气法

小儿神经源膀胱

脊髓损伤后由于上运动神经源损伤，导致神经源性膀胱形成，产生排尿功能障碍，而出现尿潴留、尿失禁、泌尿系感染等症状，病情严重可导致死亡。做好脊髓损伤患儿的泌尿系护理，防止泌尿系感染，改善膀胱功能对提高患儿生存质量具有十分重要的意义。

小儿泌尿系生理特点：儿童膀胱位置比较高，尿液充盈时易在腹部触及，随着年龄的增长逐渐降入骨盆内。肾盂和输尿管较宽，管壁肌肉及弹力纤维发育不全，容易受压扭曲，导致尿潴留和泌尿系感染。

小儿排尿次数：1岁时15-16次/日，学龄前或学龄期6-7次/日。

每日正常尿量（毫升）=（年龄-1）x100+400。

婴幼儿每昼夜尿量400-500ml； 幼儿500-600ml； 学龄前儿童600-800毫升

学龄儿童800-1400ml； 14岁以上为1000-1600毫升

小儿脊髓损伤间歇导尿的注意事项：

1. 病情允许情况下应尽早拔除留置尿管，早期开展膀胱功能训练，实施间歇导尿，重建排尿功能。

2.间歇导尿前根据患儿年龄计算的膀胱容量，间歇导尿期间密切观察患儿膀胱充盈度，如未到规定导尿时间，即发现患儿下腹部膨隆，叩诊呈浊音，应立即给予导尿，避免膀胱长期过度充盈引起膀胱逼尿肌的纤维化并损伤盆腔神经的神经末梢。每次导尿的放尿量不能超过患儿的膀胱容量，对膀胱过度充盈者，排尿宜缓慢，以免骤然减压引起出血。

3.儿童膀胱容量较小，日排尿次数较多，可适当增加导尿次数，但每日也不宜超过8次。

4.定期测量患儿的残余尿量，正常残余尿量一般为5-10毫升，当患儿残余尿量值小于其膀胱容量的10%时，可暂停导尿。

很多家长担心导尿会给患儿带来尿道疼痛、不适、尿路感染等并发症而难以接受。

1. 做好照顾者的健康宣教，向其讲解神经源性膀胱患儿由于尿道失去正常的神经支配，感觉迟钝，因此插尿管不会有明显的疼痛感，患儿很快会适应。

2. 向患儿及照顾者阐明间歇导尿的重要性。

3. 教会照顾者正确的导尿方法及导尿时的轻柔手法。

4. 间歇导尿的尿路感染发生率较留置尿管明显降低。

5. 感觉不适者，可选择润滑度高的润洁或润适导尿管，如普通导尿管，可加强润滑，或选择质地较柔软的导尿管。感觉过敏者，可使用利多卡因凝胶。